W. Weilenmann
Dr. med. dent.
Walter Weilenmann
eidg. dipl. Zahnarzt
dipl. Natw. ETH
Mitglied SSO, SSGS
und SSO-Zürich.

Angst beim Zahnarzt

Etwa 15% der Menschen haben grosse, und etwa 5% haben sehr grosse Angst vor dem Zahnarzt.
Die Umfragen ergeben schon seit 50 Jahren und international immer etwa gleich viel.

Davon sind etwa 1 Million Schweizer betroffen, also etwa 15'000 Menschen in jeder Altersstufe. Im Mittel traumatisiert also jeder der ca. 5'000 Zahnärzte in der Schweiz 3 Kinder pro Jahr.
Ursache der Dentalphobie ist meistens ein starkes Schmerz- oder Angsterlebnis in der Kindheit. Die Folgen sind lebenslang gravierend, weswegen der Berufsstand weltweit einen schlechten Ruf hat.

Das Tell-Show-Do ist die traditionelle Technik gegen die Angst. Zuerst erklärt der Zahnarzt die Behandlung (Tell). Dann darf der Patient die Instrumente anschauen und/oder befühlen (Show). Nun folgt die Behandlung (Do), welche gemäss einer Lehrmeinung ausgeführt wird. Beim Do entsteht die Gefahr, dass man ungewollt eine Dentalphobie verursacht oder antriggert.

Reizarme Zahnbehandlungen stellen die Wünsche und averbalen Signale des Patienten ins Zentrum. Die Arbeitsschritte werden maximal reizarm und rücksichtsvoll ausgeführt, und der Patient immer wieder bestärkt, damit er gut kooperieren kann. Voraussetzung beim Zahnarzt ist, dass er auch ausserhalb der Lehrmeinung gute Füllungen legen kann.


Die Umfragen

DAS-Fragebogen DFS-Fragebogen

DAS

Der DAS (Dental Anxiety Survey) wird seit 1969 weltweit erhoben. In der Psychologie dient er als ein Standardmass für die Angst.

Vor dem Bohrer (B) ist die Angst am grössten, grösser als im Wartezimmer (A) und vor dem Zahnsteinentfernen (C).

DFS

Der DFS (Dental Fear Survey) wurde 1973 eingeführt. Er ist wesentlich umfangreicher als der DAS und kann präzise herausfinden, wovor genau sich die Patienten fürchten.

Der DFS beweist, dass der Bohrer und die Spritze die stärksten Trigger sind. Diese Befunde veränderten das Tell-Show-Do.

Modernes Tell-Show-Do

  • Tell: man vermeidet nun die Worte "Bohrer" und "Spritze" und ersetzt sie mit "Kratzbürste", "Zielfernrohr für Schlafkügelchen" usw.
  • Show: man versucht, die Spritze und den Bohrer vor den Augen der Patienten zu verbergen (bei Kindern mit TV-Filmen).
  • Do: es bleibt im Prinzip unverändert.

Reizarme Zahnbehandlung

Bei reizarmen Behandlungen braucht es keine Spritze. Die Reize sind so klein, dass sie keine Schmerzen bereiten und man sie auch ohne Spritze gut ertragen kann. Wissenschaftlich wurde schon vor Jahrzehnten gezeigt, dass sich Karies schmerzfrei ausbohren lässt (siehe hier). Bei der entsprechend vorsichtigen und exakten Arbeitsweise fallen auch die üblichen Trigger weg (kein heulender Bohrer, kein Druck gegen den Kiefer, kein Wasser im Mund). Dabei wird der Patient nicht abgelenkt, sondern immer wieder darauf hingewiesen, jeden Schritt zu kontrollieren und zu beurteilen.

Folgen der Angst

Schweiz


Die Folgen eines Traumas

34-jähriger Patient (15.05.2013 / 6285)

Bei jedem Gedanken an den Zahnarzt entsteht sofort die grosse Angst. Der Patient ist aus dem Ausland zugezogen.

Zerstörte Front nach 10 Jahren Zahnarztabstinenz.

In der Schweiz sind seit 1980 etwa 80% der Jugendlichen kariesfrei. Wenn sie als Erwachsene dann doch einmal eine Karies bekommen, sind sie zwar ängstlich, aber geistig voll präsent. Das ist ein grosser Vorteil gegenüber Kindern, die geistig wegtreten (Totstellreflex: No fight, no flight, freeze, ...) und die Schmerzen passiv und traumatisierend erleben.

Wahrscheinlich ist die Zahl der Dentalphobien in der Schweiz bereits messbar kleiner geworden als 1980.


Österreich


"Kind nach Zahn-OP tot: Bedingte Haft für Eltern"

Schon mehrfach sind Angstpatienten (in jedem Alter und in allen Ländern!) wegen einer Zahnbehandlung in Narkose gestorben. Zahnsanierungen dauern viele Stunden, weshalb die Narkose unvorhersehbare Folgen haben kann. Doch immer wieder raten Zahnärzte zu solch riskanten Operationen.

Hier ein besonders stossendes Beispiel, erschienen in "die Presse", 2013. Die Eltern wurden wegen der "Vernachlässigung der Zähne der Tochter" mit bedingter Haft bestraft, die Ärzte wurden freigesprochen. Die Tochter hatte weder Zahnschmerzen noch wollte sie zum Zahnarzt gehen. Die Eltern haben einen niederen sozialen Status. Ihnen wurde wegen den kariösen Zähnen eine Operation empfohlen.

Immer wieder werden faule Zähne als ein grosses medizinisches Problem hingestellt. Die Karies verkleinert die Zähne, und langfristig verschwinden sie ganz, was einer Selbstheilung gleichkommt. Wenn dieser Prozess ohne Schmerzen verläuft, ist er medizinisch harmlos.
Ein kariöser Milchzahn kann den bleibenden Zahn nur höchst selten beschädigen, und die Schäden sind harmlos.


Deutschland


Folgen der gesetzlichen Krankenversicherung (Kassenzahnmedizin)

In Deutschland verlangt die Kasse, dass man zweimal pro Jahr eine Zahnkontrolle macht. So entstehen automatisch viele Zahnarzttermine. Die Behandlungen werden hastig ausgeführt, weil die Kasse wenig bezahlt (15 Minuten pro Füllung, egal wie gross sie ist). Und wenn eine Füllung zu lange dauern würde, heisst es, man könne den Zahn nicht mehr retten und es brauche eine Krone oder ein Implantat. Dieses Buch ist voll von solchen Geschichten:

Murks im Mund von Tanja Wolf, riva Verlag München, 2014.

In Berlin hat jeder zweite 70-Jährige keinen einzigen Zahn mehr, obwohl jeder durchschnittlich sechs mal pro Jahr zum Zahnarzt geht. Die Zeitnot der deutschen Kassenzahnärzte wirkt sich auf die Zahngesundheit nicht gut aus.


China - Hongkong - Hak Nam


"In Hak Nam lebten Flüchtlinge und Kriminelle, Zahnärzte und Prostituierte..."

Zahnarztpraxis in Hak Nam: Die saubere und komfortable Einrichtung der zahlreichen Zahnarztpraxen in Hak Nam stand in markantem Gegensatz zum äusseren, von Schmutz und Dunkelheit geprägten Erscheinungsbild der Ummauerten Stadt.

Vergessene Stadt Hak Nam
Spiegel online, von Oliver Klatt, 2017

Auch in China haben Zahnärzte nicht den besten Ruf. Kein Wunder, wenn ein Zahnarzt ohne Strom, ohne Licht, ohne Lupenbrille, ohne Sterilisator, ohne neue Bohrer, ohne Anästhesie, ohne Wasser und unter freiem Himmel arbeiten muss.
Genau einen solchen Ruf hatten auch bei uns in Europa die "Zahnbrecher" und "niederen Chirurgen" des Mittelalters.


Weshalb das Tell-Show-Do versagt

Das Tell-Show-Do ist die traditionelle Methode des Angstabbaus in der Zahnmedizin. Dabei wird jeder Behandlungsschritt zuerst erklärt (Tell), dann gezeigt (Show) und schliesslich durchgeführt (Do). Die Methode wurde um 1960 in amerikanischen Primarschulen eingeführt.
Die spezifisch zahnärztlichen Erweiterungen bestehen in beschönigenden Namen für Spritze, Bohrer usf. sowie in Handschuhen, Mundmasken und Kofferdam als Schutz vor Ansteckungen, Wasser, Veschlucken usw.

Das Problem des Tell-Show-Do ist, dass es vorwiegend kognitive Techniken verwendet. Bei Kindern und bei einer traumatischen Angst ist jedoch nur eine schwache Kognition vorhanden.

Aus zahlreichen Gründen wird vom Tell-Show-Do trotz der anhaltenden Misserfolge nur wenig abgerückt. Lieber empfiehlt man Medikamente, computergesteuerte Spritzen, Lachgas, eine Hypnose oder Narkose. Es gibt zahlreiche entsprechende Fortbildungskurse.

Der Angstabbau wird häufig auch auf die leichte Schulter genommen (siehe rechts).

Die hier vorgestellte reizarme Zahnbehandlung verwendet taktile, physiologische und kognitive Techniken. Und die zahnärztlichen Instrumente werden so verwendet, dass nur minimale taktile Reize und Schmerzen entstehen. Die Angstsignale werden durch Massnahmen abgebaut, die wohltuende physiologische Reflexe bewirken. Und die Kognition wird mit einfachen, psychologisch wirksamen Techniken bestärkt. Dies erfordert etwas mehr Zeit als das Tell-Show-Do, etwas mehr Behutsamkeit bei der Arbeit im Mund, die Mitarbeit der Dentalassistentin beim Beobachten der Angstsignale, und den Mut, die universitären Behandlungsvorschriften zu erweitern und oft auch durch andere ganz zu ersetzen.

Angstabbau in der Fachliteratur?

ZahnInfo "Entspannt auf dem Zahnarztstuhl - das ist auch für Angstpatienten möglich"
Dieses Bild zeigt die unrealistischen Vorstellungen. Ein Angstpatient liegt NIE entspannt auf dem Zahnarztstuhl, sonst ist er kein Angstpatient.


Verschiedene Angstpatienten

Kinder mit ängstlichen Müttern

Hat eine Mutter grosse Angst vor dem Zahnarzt, so überträgt sich ihre Angst automatisch auf ihr Kind. Es bekommt eine grosse Erwartungsangst und beginnt vielleicht schon im Wartezimmer zu weinen. Auf dem Behandlungsstuhl kann leicht ein Totstellreflex entstehen, bei dem das Kind zwar scheinbar kooperativ und still, mit geschlossenen Augen und offenem Mund dasitzt, aber nicht richtig auf Fragen reagiert und wahrnimmt, was passiert. Solche Kinder stehen unmittelbar vor einem Trauma.
In einigen Fällen lässt sich die Stimmung nicht verbessern, sondern droht rasch zu eskalieren. Dann ist es besser, auf die Behandlung zu verzichten. Das Kind geht zur Mutter und erholt sich umgehend. Der Mutter zeige ich, wie sie die Fissuren und das Loch im Milchzahn mit einer speziell zugespitzten Zahnbürste und einer flouridhaltigen Kinderzahnpasta putzen kann. So verlangsamt sich die Karies und wird nie zu einem grossen Problem. Das Kind wird sich vielleicht schon in einigen Wochen oder auch erst in zwei drei Jahren behandeln lassen.

Schmerz nach Angstübertragung

Eine ängstliche Mutter versendet zahlreiche Angstsignale (Mimik, Stimme, Bewegungen usw.). Die Spiegelneuronen des Kindes interpretieren sie unfehlbar.
Die Nichtbehandlung und Hygieneanweisungen bewirken meistens ein erstes Vertrauen der Mutter und des Kindes in den Zahnarzt. In einigen Fällen ist die Mutter jedoch nicht kooperativ und pflegt die Zähne des Kindes trotz den abgegebenen Hilfsmitteln nicht.

Erwachsene Angstpatienten

Erwachsenen Angstpatienten schlage ich immer eine Behandlung ohne Anästhesie vor. Die meisten sind froh, wenn sie keine Spritze brauchen, und nur wenige wünschen unter allen Umständen eine Anästhesie. Nach der reizarmen Behandlung sagen sie fast ausnahmslos, dass alles nicht so schlimm war wie befürchtet, und dass sie auf keinen Fall eine Anästhesie gebraucht hätten.
Vielfach nimmt die Angst nach jeder solchen Behandlung etwas ab und verschwindet schliesslich im Laufe von weiteren reizarmen Behandlungen noch ganz. Es entsteht jedoch eine grosse Patientenbindung. Nur wenige Patienten klagen auch noch nach Jahrzehnten über die grosse Angst.

Schmerz wegen Trigger (Wikipedia)

Trigger bleiben aktiv trotz Anästhesie. Der typische Ton beim Bohren, kräftige Vibrationen, ein hoher Druck auf dem Kiefer, ein Ruck oder ein Ausschlag beim Bohren: sie alle sind in der Erinnerung mit Schmerzen oder grosser Angst verknüpft und verursachen Abwehrreflexe wie ein Schmerz.

Fremdsprachige Angstpatienten

Behandlungen bei Angstpatienten, mit denen man sich sprachlich nicht gut verständigen kann, sind schwierig. Vielfach hilft ein Kind des Patienten, die Fragen und Antworten zu übersetzen. Doch übersetzen sie erfahrungsgemäss nur ungenau. Die Bestärkung der Selbstkontrolle ist entsprechend schwierig und bleibt oft (auch wegen kulturellen Unterschieden) vage. Das Misstrauen bleibt (auch in finanzieller Hinsicht) entsprechend hoch. Auf jeden Fall bleiben das reizarme Bohren und auch eine reizarme Anästhesie deutlich wirksame Massnahmen gegen die Angst.

Abwehrreflexe wegen Erwartungsangst

Wer aus schlechter Erfahrung jeder Bewegung des Zahnarztes misstraut, der ist vielleicht dankbar für ein rasch erstelltes Provisorium und eine unvollständige Kariesentfernung.

Demenzpatienten

Bei dementiellen Menschen ist die Erinnerung eingeschränkt, weil der Hippocampus und Präfrontalkortex nicht mehr normal funktionieren. Im fortgeschrittenen Stadium wird die Angst vor dem Zahnarzt vergessen, und typische zahnärztliche Trigger zeigen keine Wirkung mehr. Die Abwehrreflexe des Hirnstamms werden jedoch nicht mehr unterdrückt. Sogar in diesen Fällen sind reizarme Zahnbehandlungen bei den Frontzähnen gefahrlos und ohne Spritze möglich.

Weniger Schmerzreflexe und keine Erwartungsangst

Demenzpatienten ertragen leichte Reize besser als gesunde Menschen. Dafür haben sie bei grösseren Reizen einen stärkeren Abwehrreflex.


Reizarme Zahnbehandlung

1. Reizarme manuelle Techniken

Die unangenehmen Reize entstehen durch unachtsame Manipulationen und durch die Hilfsmittel, die dabei im Mund installiert werden.

Reizarme Manipulationen sind leichthändig (nur minimaler Druck auf einen Zahn), präzise (ohne Abrutscher und Ausschläge), verletzungsfrei (ohne Zahnfleischverletzung) und rücksichtsvoll (ohne die Wange oder Lippe massiv abzuhalten).

Die Hilfsmittel lassen sich alle reduzieren: Watterollen kürzen, dünnes Saugrohr, wenig Wasser, Vitalitätsprobe nur vorsichtig mit Luftbläser oder kleinem Wattepellet, Minimatrize statt Matrizenhalter usw. usf.

Blut und Speichel sind die wichtigsten Störfaktoren bei Komposit. Sie verhindern den Verbund zwischen Füllung und Zahn. Nur wenig Blut oder Speichel sind kein Problem. Sie werden bei der Vorbereitung des Zahnes zum Kleben automatisch zusammen mit dem smear layer entfernt. Wenn ein Patient eine Minute lang ruhig bleiben kann, entsteht die nötige Trockenheit auch ohne fest montierte Hilfsmittel. Es genügen ein oder zwei Mundspiegel und vielleicht eine oder zwei kleine Watterollen.

reizarme Spritze
reizarm bohren
trocken bohren
reizarme Minimatrize

Beim Tell-Show-Do wird versucht, eine normale Behandlung durchzuführen.
Bei einer reizarmen Zahnbehandlung wird versucht, die Behandlung dermassen zu verändern, dass der Patient sie gut ertragen kann.


2. Angstsignale

Angstsignale sind unwillkürliche Zeichen der Angst.
Vor der Behandlung sind es die heisse Stirn und kalte oder verkrampfte Hände.
Während der Behandlung sind es die verkrampfte Zunge, Lippe, Stirn und/oder Hände, vermehrter Speichelfluss, flache Atmung usw.

Der Patient will diese Zeichen oft nicht wahrhaben, weil er ja gegen die Angst ankämpft. Und der Zahnarzt übersieht sie häufig, weil er sich auf die Zähne konzentriert. Die Dentalassistentin erkennt sie deshalb oft besser als der Patient und der Zahnarzt Sie kann sie mit einfachen, aber physiologisch sehr wirksamen Mitteln (kühles Stirntuch, warme PET-Flasche, andere Lagerung usw.) vermindern.

Abbau der Angstsignale

Beim Tell-Show-Do werden die einzelnen Angstsignale nicht unterschieden.
Bei reizarmen Zahnbehandlungen werden sie mit spezifischen Massnahmen abgebaut.


3. Aufrechterhaltung der zustimmenden Kooperation

Bei grosser Angst wird das bewusste Denken gestört.

Das lässt sich beobachten, wenn der Patient auf Fragen nicht sofort reagiert. Kinder unterlassen deswegen oft auch das abgemachte Zeichen, wenn sie etwas stört. Deswegen wird die Behandlung mit mehreren Pausen unterbrochen, in denen der Patient aufsitzen, spülen und sprechen kann.

Kinder sollen manchmal sogar aufstehen und der Mutter den Zahn zeigen. Einige Worte von ihr wirken Wunder, und das Kind kehrt sichtlich bestärkt auf den Behandlungsstuhl zurück.

Behandlungspausen

Beim Tell-Show-Do sind keine Behandlungspausen vorgesehen. Auch muss die Dentalassistentin die Angstsignale des Patienten nicht besonders beachten.

Copyright © 2018 Icon W. Weilenmann
erstellt: 29.07.2017 - 27.01.2018