W. Weilenmann
Dr. med. dent.
Walter Weilenmann
eidg. dipl. Zahnarzt
dipl. Natw. ETH
Mitglied SSO, SSGS
und SSO-Zürich.

Wurzelfrakturen nach Wurzelbehandlungen

Frakturen im Wurzelbereich entstehen meistens bei stark belasteten Zähnen mit jahrzehntealten Wurzelfüllungen. Die Ursachen sind:
  • 1. Austrocknung: Die Pulpa versorgt das Wurzeldentin mit Feuchtigkeit. Nach der Wurzelbehandlung trocknet es langsam aus und bekommt spontan Haarrisse (Schwundrisse).
  • 2. Überlastung: starke Wechselbelastungen fördern das Risswachstum. Nicht nur die Stärke, sondern auch die Zahl der Wechselbelastungen ist ausschlaggebend.
  • 3. Korrosion/Quellung: Die Wurzelfüllung selber korrodiert oder quillt, bis die Wurzel bricht.

Frakturen im Kronenbereich hingegen entstehen meistens unter alten Amalgamfüllungen (wegen Spaltkorrosion mit Quecksilber),
seltener bei überlasteten vitalen Zähnen (bei Schwachstellen neben grossen Füllungen),
und nur ganz selten bei füllungsfreien Zähnen.

Motiv:

Das Motiv zu dieser Seite ist die Reaktion eines Professors an einem Endodontologie-Kongress auf meine Frage, ob Wurzelfüllungen zu Zahnfrakturen führen. Ich erwartete eine Liste von verdächtigen Wurzelfüllmaterialien. Er meinte aber nein, weil er einmal gehört habe, dass in China bei einem Patienten ein gesunder Zahn durch die blosse Kaukraft zerbrochen sei.
Da war ich sprachlos vor so viel Unerfahrenheit und vor der engen Bindung an einen wissenschaftlich belegten Einzelfall. Denn Wurzelfrakturen nach Wurzelfüllungen sind recht häufig, bei gesunden Zähnen hingegen äusserst selten.
Vielleicht kann ich mit dieser Seite das Geheimnis der Wurzelfrakturen etwas lüften helfen. Was ich unterdessen herausgefunden habe: das Wurzelfüllmaterial verursacht wahrscheinlich kein Wurzelfrakturen!


1. Austrocknung

12Spalt2002.JPG

Experiment: Austrocknung

Zahn 24, 67-jährige Patientin (19.12.2016 / 2002)

Rx +4

Anamnese:

Vor 1990:
Wurzelbehandlung und VMK-Stiftkrone

20.7.2000:
Krone luxiert und mit Ketaczem rezementriert.

29.10.2001:
Krone ersetzt: Sy/Te und T3-Stift/Phosphatzement

links (06.06.2016): Haarriss

Der Zahn hat bukkal einen Haarriss, ohne dass ein Unfall oder sonst etwas Ungewöhnliches passiert ist. Zusätzlich besteht dem Riss entlang eine 1 cm tiefe Tasche und eine Fistel. Da der Zahn nicht wesentlich schmerzt, möchte die Patientin abwarten.

rechts (19.12.2017): Fraktur

18 Monate später hat sich der Haarriss zu einem Spalt verbreitert.

Austrocknen = Schrumpfen = Brechen

links (9:45 Uhr): Frisches Schnittbild

Der Zahn wurde quergeschnitten und an der Luft aufgewahrt. In der bukkalen Wurzel sieht man die Querfraktur und einen Mooser-Stift. Der Spalt berührt den Mooserstift nicht. Die palatinale Wurzel ist nicht gespalten. In der Mitte war ein Guttaperchastift. Die Spaltbreite nimmt von innen nach aussen zu.

rechts (13:51 Uhr): 4 Stunden später

Das Wurzelfragment lag 4 Stunden lang auf dem Tisch. Der Spalt ist grösser geworden. Keine anderweitigen Einwirkungen.


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Ein trockener Prozess...

Zahn 12, 81-jährige Patientin (07.03.2018 / 4747)

Der Phosphatzement rund um die Schraube (Wirz-Schraube aus Syntacoben, eingesetzt am 25.5.2010) ist nicht verfärbt. Es scheint keine Korrosion beteiligt zu sein.

Der Frakturspalt liegt quer zur Kaubelastung (Pfeil). Die Schraube steckt in der bukkalen Wurzelhälfte. Als ob der Kaudruck die bukkale Wurzelhälfte von der palatinalen abgedrückt hätte.

Frakturspalt am dünnsten Ort

Die Fraktur geht genau durch die beiden dünnsten Stellen des Wurzelkanals.


16SaubererFall.jpg

Selten: Fraktur ohne Verfärbungen

Zahn 45, 80-jähriger Patient (17.03.2016 / 1338)

Anamnese:
35: Stiftkrone vor 1987. Wurzelfraktur 1994.
45: Wurzelbehandlung 2011. Wurzelfraktur 2016.

Das Spezielle an dieser Wurzel ist, dass sie kaum verfärbt ist.


18Spalt6841.jpg
Ansicht von mesio-bukkal:
Rechts vom Stift ist helles Dentin = iatrogene Fraktur.
Links vom Stift ist das Dentin schon lange frakturiert. Darauf sind einige 1-mm-grosse dunkle Flecken gewachsen. Die Wurzel riecht unangenehm (wie bei fast allen Wurzelfrakturen).

Weder Kaukraft noch Korrosion.

Zahn 17, 62-jährige Patientin (11.11.2016 / 6841)

Anamnese: ca. 2010 Hemisektion, Stiftkrone auf pal. Wurzel. 2016 Wurzelfraktur

Rx der Längsfraktur
Ferrule-Effekt (rot):
Ferrule
  • Stiftkrone und Wurzel sind fix verbunden.
  • Auf der weit nach bukkal überhängenden Okklusion können nur kleine Druckspitzen auftreten. Die bukkal-palatinal-Kippungen beim Kauen müssten die Wurzel in eine bukkale und palatinale Hälfte spalten. Der Spalt liegt jedoch quer dazu.
  • Der Ferrule-Effekt hat die Fraktur nicht verhindert. Sie ist also kaum auf Überlastungen zurückzuführen.
  • Es sind nur minimale Verfärbungen sichtbar. Also scheint keine Korrosion vorzuliegen.
  • Als Ursache kommen Austrocknung und Schrumpfung in Frage.

2. Überlastung

21VomRissZurFraktur.jpg

Experiment: Überlastung

Zahn 25, 71-jährige Patientin (14.04.2015 / 1038)

Anamnese: Der Zahn wurde vor 1986 a.l. wurzelbehandelt. 1989 kürzte ich ihn anlässlich der Protheseneingliederung und bedeckte ihn mit Syntac® und Tetric®. Seither diente er als Stütze der Vollprothese. Vor wenigen Tagen haben sich die Gingiva rundherum schmerzhaft entzündet und herpesähnliche Bläschen gebildet.

Längsriss: Nach der Extraktion kam dieser Längsriss zum Vorschein.

Dehnung mit 150g: Die Pinzette wirkt etwa mit 150 g öffnend. Die Wurzel verbiegt sich elastisch.

Dehnung mit 300g: Zwei ineinandergreifende Pinzetten biegen die Wurzel noch mehr auf - immer noch elastisch!

Bruch bei 400g: Mit wenig mehr Kraft brach die Wurzel.
Beachte: Die Wurzelfüllung ist offensichtlich sehr minimal ausgefallen - vielleicht war gerade das sehr gut!


22Spalt1085.jpg

Ein starker Knirscher

Zahn 14, 64-jähriger Patient (22.03.2018 / 1085)

Die Wurzelfüllung wurde 1988 gemacht, der Stiftaufbau am 5.3.1996.
Der Patient hat eine komplett flache Okklusion und kräftige Kaumuskeln

Details zeigen

Die Füllung wird nicht mittig, sondern am mesialen Rand belastet. Folglich hätte der mesiale Rand abbrechen können. Es ist aber die Wurzel gebrochen. Offenbar werden die Wurzeln bei kräftigen Knirschern elastisch verbogen und brechen, wenn sie spröde werden.

Bruch wegen Verbiegung
senkrechte Belastung
normale Kaubelastung mit (unbemerktem) Haarriss
schiefes Knirschen mit Fraktur

Hat der Wurzelstift die Fraktur verzögert?


3. Korrosion/Quellen

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Experiment: Guttapercha + Wasser

Florian Meyer beobachtete 2011 in seiner Diss, dass Guttapercha in Wasser nach 30 Tagen etwa 2% quillt (= 0.02 mm bei 1mm dickem Guttapercha).

15.4.2015
Guttapercha wurde früher in der Kieferorthopädie als dehnende Kraft bei Dehnplatten verwendet. Es dehnt sich innert wenigen Wochen aus, wenn es vom Speichel nass wird. Deshalb lege ich heute diese Guttaperchaspitze in eine Wasserschale und schaue, was passiert.

nach 3 Monaten Lagerung in Wasser:

links: Plastikbüchse mit Gips und Wasser.

rechts: Der Guttapercha-Stift liegt 1 mm unter der Gipsoberfläche. An einem Ende ist der Gips weggekratzt und schaut der Guttastift heraus. Der Gips ist unversehrt und der Guttastift offenbar nicht gequollen.


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Offensichtliche Korrosion

57-jährige Patientin (25.11.2015 / 3002)

Diese 57-jährige Patientin hatte seit drei Tagen starke Schmerzen links oben. Der hinterste Molar hat sich deutlich gelockert, und es ist palatinal eine 1 cm tiefe Tasche sondierbar.

oben links: Auf dem Röntgenbild sieht man, dass sich die Wurzeln vom Knochen abgelöst haben.

oben rechts: Der quergeteilte Zahn zeigt den Spalt. Er beginnt links im Bild, dringt in die Wurzel ein und drückt die Wurzel auseinander. Der so entstandene hohle spaltförmige Innenraum wird von Bakterien besiedelt.

unten links: Die bukkalen Wurzeln sind nicht gespalten.

unten rechts: die palatinale Wurzel ist frakturiert. Am Apex erscheint das Ende des Guttaperchastiftes (rot).

Die schwarze Verfärbung folgt deutlich dem Spalt.

Spalt und Verfärbung: was ist Ursache, was nur eine Folge?


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Die dunkle Masse auf dem Gutta und Komposit ist fötid und abkratzbar wie Zahnstein.

Die Fragmente klaffen auseinander

Zahn 45, 51-jährige Patientin (08.11.2016 / 5533)

  • Mai 2011: Goldkrone entfernt und alte, weiche, geruchlose WF ersetzt mit AH+. Kompositaufbau.
  • April 2015: kleine Schwellung bukkal, 2. Kanal gefunden. Nur 12 mm lang. Ledermix-Einlage. Der "2. Kanal" war ein Frakturspalt!
  • Juli 2015: erbsgrosse Schwellung mit PUS bukkal. Restliche WF entfernt und Lm-Einlage. Blutung aus Tasche
  • Okt. 2015: definitive WF und Kompositaufbau.
  • Dez. 2015: Notfallbehandlung wegen Schwellung. Verdacht auf Längsfraktur.
  • Febr. 2016: Keine Symptome mehr. Pat. möchte abwarten.
  • März 2016: Aufklappung und Guttastift ausserhalb der Wurzel entfernt.
  • April 2016: erneuter Abszess.
  • Mai 2016: keine Beschwerden mehr. Pat. möchte weiter abwarten.
  • Nov 2016: starker Schmerz nach Biss auf etwas Hartes. Schwellung lingual. Ex
  • Dez 2016: Kompositbrücke.

Entfernung der frakturierten Wurzel

Die Entfernung einer Wurzel entspricht einer Zahnextraktion, Wurzelamputation oder Hemisektion.
Die Wurzelamputation ist sehr einfach, vor allem, wenn der verbleibende Teil des Zahnes stabil ist.
Bei der Hemisektion und Extraktion entsteht eine Lücke. Sie kann bestehen bleiben oder mit einer Klebebrücke geschlossen werden.

Entfernung mit Schienung

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12.09.2013: Die Alveole ist knöchern zugewachsen. Der Verstärkungsdraht ist (nur hier auf dem Röntgenbild) sichtbar.

Zahn 47, 67-jährige Patientin (07.01.2013 / 1543)

Anamnese: Die Patientin hat seit über einem Jahr immer wieder Schmerzen rechts unten. Seit einigen Wochen hört sie einen Ton im rechten Ohr und möchte den Zahn unbedingt entfernen lassen.

Behandlung: Die Entfernung der mesialen Wurzel ist sehr einfach.

Zwei Wochen später: Der Ton im Ohr sei fast verschwunden.

14.05.2013: Der Tinnitus sei nach der DH-Behandlung eine Woche lang ganz verschwunden.


Einfachste Entfernung einer frakturierten Wurzel

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4 Wochen nach der Extraktion der distalen Wurzel (links von bukkal, rechts von lingual).

Zahn 46, 71-jährige Patientin (16.04.2015 / 6364)

Anamnese: Der Zahn wurde vor vielen Jahren (wahrscheinlich in Deutschland) wurzelbehandelt. Vor einigen Jahren bildete die distale Wurzel eine Tasche. Sie schmerzte zwar nicht, aber entliess trotz bester Mundhygiene immer wieder viel Eiter.

Röntgenbild

Schliesslich entschied sich die Patientin zur Entfernung der distalen Wurzel. Bei der Extraktion zeigte sich: sie war längsfrakturiert. Die mesiale Wurzel ist so fest, dass der Zahn beim Essen auch ohne Schienung nicht wackelt.


Drei typische Frakturen

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Häufig: Fraktur mit Korrosion

Zahn 14, 60-jährige Patientin (13.04.2015 / 4984)

Naheliegendes: Auffallend ist die gut erhaltene Krone mit der Kompositfüllung. Offenbar beginnt die Fraktur nicht im Bereich der Kaufläche, sondern im Bereich der Wurzel. Der Grund ist nicht eine Kaukraft, die durch die intakte Krone hindurch die Wurzel spaltet, sondern eine Kraft im Inneren der Wurzel.

Hypothese: Die Frakturen beginnen nicht immer im Kronenbereich, sondern bei wurzelbehandelten Zähnen auch im Wurzelbereich.

Überkronungen: Das Argument der Überkronung mit einer Ferrule (=Fassreifen) als Schutz vor Frakturen nach Wurzelbehandlungen überzeugt mich nicht. Hier sind auch Frakturen abgebildet, die unterhalb der Lage eines solchen Fassreifens beginnen.

Absteigende Frakturausbreitung: Die Fraktur begann im oberen Bereich der Wurzel und wuchs in Richtung Apex. Entsprechend ist die Verfärbung beim Apex minimal und hell und beim Zahnhals breitflächig und schwarz.

Korrosionsfront: Die Guttaperchaspitzen sind 8 mm lang. 6 mm sind von einer schwarzen Patina bedeckt. Die untersten 2 mm sind sauber und haben fast keine Zeichen von Korrosion ausser der. Doch reicht die Verfärbung fast bis zum Apex. Offenbar diffundieren die schwarzen Pigmente von innen gegen aussen und von koronal nach apikal.


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Meistens ist Guttapercha beteiligt

Zahn 46, 74-jähriger Patient (15.07.2016 / 2180)

Eine Wurzelschraube hat die Wurzel perforiert. Somit konnte immer Feuchtigkeit eindringen und die Korrosion begünstigen.

Anamnese

25.10.2000 Das Röntgenbild (unten links) zeigt zwei grosse, zylinderförmige Wurzelschrauben.

27.02.2007: Der Amalgamaufbau ist gebrochen. Er wird samt den Wurzelschrauben entfernt. Die Wurzelkanäle werden mit AH+ und Gutta gefüllt.

15.07.2016: 9 Jahre später ist der Zahn elongiert, schmerzt beim Kauen und ist erhöht beweglich. Wegen der tiefen Tasche in der Furkation wird er extrahiert.

Zustand der Guttapercha

Die Guttastifte sind steinhart. Offenbar ist der Weichmacher entwichen.

Zinkoxid 33–62%Füllstoff
Guttapercha 19–45%Polyisopren
BaSO4 2–31%Röntgenopazität
Wachs, Kunststoff 1–4%Weichmacher
Farbstoffe 1,5–3%

B17imMund123.JPG

Rettung einer frakturierten Wurzel

Zahn 26, 60-jährige Patientin (15.02.2017 / 123)

Anamnese: 12.06.1995: Wurzelfüllung mit AH26/Gutta. Der Zahn bleibt 21 Jahre lang unauffällig. Aber ab Ende 2016 bleiben immer wieder Speisereste bei ihm hängen.

links: 17.09.2007: Röntgenbild (Ausschnitt aus einem OPT) ohne Auffälligkeit.

Mitte: Ende 2016: Fraktur der palatinalen Wurzel. Der Spalt ist etwa 3 mm breit. Der Zahn und der abgebrochene Teil sind nur wenig beweglich und schmerzen nicht. Es sammeln sich aber Speisereste an. Die Patientin denkt, sie brauche eine kleine Füllung.

rechts: Um ins Loch hineinblicken zu können, wurde die abgebrochene Wurzel gekürzt. Guttapercha ist zu sehen, und es scheint ebenfalls gespalten worden zu sein. Unter der Guttapercha befindet sich eine schwarze, feuchte, weiche, übel riechende Schmierschicht bis tief in den Wurzelkanal hinein. Das Dentin entlang des Guttastiftes im palatinalen Kanal ist bis etwa 8 mm tief aufgeweicht.

Die Frakturlinie teilt den Cavumboden quer. Beim Knirschen entstehen in der Regel Längsfrakturen und bricht vor allem die Krone! Der gesäuberte Wurzelkanal und Frakturspalt wurde mit Syntac und Tetric versorgt. Somit ist auch bei Wurzelfrakturen nicht immer eine Extraktion nötig!

Die Ursache solcher Wurzelfrakturen sind nicht Überlastungen durch Knirschen, sondern es sind chemische Veränderungen der Wurzelfüllung im dauernd feuchten Wurzelkanal.


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Beide Wurzeln frakturiert

Zahn 45, 51-jähriger Patient (18.05.2017 / 600)

Anamnese:
Rx unten: 2006 Wurzelbehandlung mit AH+ und Guttapercha.
Rx oben: 2016 Fraktur erstmals entdeckt.

Foto: Der Zahn schmerzt nicht, und der Patient kann noch normal damit kauen.

Copyright © 2018 Icon W. Weilenmann
erstellt: 15.04.2015 - 19.05.2018