W. Weilenmann
Dr. med. dent.
Walter Weilenmann
eidg. dipl. Zahnarzt
dipl. Natw. ETH
Mitglied SSO, SSGS
und SSO-Zürich.

Mandibular-Anästhesie

Diese Leitungsanästhesie am Unterkiefer misslingt in bis zu 30% der Fälle.

Kein Wunder, denn viele Kollegen orientieren sich an der Mundschleimhaut, welche irreführend ist. Viel erfolgreicher ist die Orientierung am Vorderrand des aufsteigenden Astes der Mandibula. Denn das Foramen mandibulae liegt 1.5 cm (1.2cm - 2cm) dahinter und leicht über der Okklusionsebene.

Anästhesie Mandibularanästhesie

Kurzanleitung zur guten Mandibularanästhesie
  1. Ertasten des Vorderrandes des aufsteigenden Astes beim Übergang vom horizontalen zum vertikalen Ast.
  2. 1 cm hinter dem Vorderrand in transversaler Richtung mit abgeknickter Nadel einstechen.
  3. Die Kante der Lingula suchen, die Nadel in das weiche Gewebe distal der Kante einsenken und dort injizieren.
(20.06.2014 / 30.9.2016)

Schlechte und gute Orientierungspunkte

1Weichteile.jpg
Je nachdem, wie die Zunge drückt, sieht die Schleimhaut wieder anders aus.
Auf den Bildern nimmt der Zungendruck von links nach rechts zu. Dabei wird die raphe pterygomandibularis immer deutlicher sichtbar und mehr zur Seite gedrückt.
Form der Raphe: variabel

Die Form der raphe pterygomandibularis ändert je nach dem Zungendruck.

raphe = "Naht" = Verwachsung der Schleimhaut mit dem ligamentum sphenomandibulare (Wikipedia), welches Ober- und Unterkiefer verbindet. Sie erscheint als Furche oder Schleimhautfalte.

pterygomandibularis = Oberkiefer (Flügelbein) und Unterkiefer (Mandibula)

raphe anzeigen



Raphe weit hinten
Raphe knapp hinter der linea obliqua
Raphe weit vorn bei der linea obliqua

1Weichteile3.jpg
Raphe weit hinter der linea obliqua. 23-jähriger Patient (28.05.2014 / 2892)
Raphe etwas hinter der linea obliqua. 27-jährige Patientin (20.05.2016 / 5284)
Raphe direkt neben der linea obliqua. 31-jähriger Patient (26.05.2016 / 6080)
Raphe und linea obliqua

Die Fingerkuppe und der Spiegel markieren die linea obliqua (=Vorderrand des aufsteigenden Astes der Mandibula).
Der Mandibularnerv ist fest mit der Mandibula verwachsen und nicht mit der Raphe.

Die Einstichstelle kann vor oder auf oder hinter der Raphe liegen, je nachdem, wo sich der aufsteigende Ast befindet.


1Weichteile5.jpg
Foramen mandibulae
ca. 1.5 cm
hinter der linea obliqua
Orientierung am aufsteigenden Ast

Die Einstichstelle befindet sich etwa 1.5 cm hinter der linea obliqua.
Kinder: 1.2 cm
Grosse Erwachsene: 2 cm

Sie liegt häufig etwa 2 mm über der raphe pterygomandibularis.

Die Orientierung an den Zähnen ist schwierig, weil die Lage der Molaren nichts mit dem Foramen mandibulae zu tun hat.

Die Orientierung an der raphe ist schwierig, weil ihre Lage und Form nichts mit dem Foramen mandibulae zu tun haben.


1Weichteile7_4381.jpg
Einstichstelle bei weit vorn liegender Raphe
54-jährige Patientin (02.06.2014 / 4381)

Die Fingerkuppe liegt auf dem aufsteigenden Ast, die Nadelspitze liegt 1.5 cm dahinter, und die Raphe beginnt deutlich davor.

Nur die Orientierung am aufsteigenden Ast macht es möglich, die Lage des Foramen mandibulae abzuschätzen. Sie liegt in diesem Fall am Ende der Raphe!

Die abgewinkelte Nadel kann sich dem Foramen mandibulae besser nähern als eine gerade Nadel, welche durch die lingula mandibulae abgedrängt wird.


Die lingula mandibularis

2WegDerNadel.jpg

m. buccinator ductus parotideus corpus adiposum buccae n. lingualis m. masseter lingula mandibularis n. alv. inf. m. pter. medialis tonsilla palatina raphe
pterygomandibulare
m. constrictor pharyngis sup.

Mit der geraden Nadel bleibt das Depot (blau) im Muskel (m. pter. medialis) und verbreitet sich das Lokalanästhtikum nur suboptimal durch die Faszie (grün) zum Raum hinter der lingula mandibularis .
Die gebogene Nadel für den Raum hinter der lingula mandibulae
Gebogene Nadel

Mit der gebogenen Nadel kann man die Faszie des m. pter. med. durchstechen und in den weichen Raum hinter der lingula mandibularis injizieren. Die Faszie stoppt die Ausbreitung von Blutungen und Eiter und eben auch von Anästhetika. Sie ist bei Knirschern sehr steif.


30Sagittalschnitt.jpg
Orientierung an der Mandibula

Die Mandibula eignet sich besser zur Orientierung als die Weichteile.

Das foramen mandibulae befindet sich etwa 1.5 cm ± 3 mm hinter den Vorderrand der Mandibula (siehe z.B. Jussara PE et al.)

Es ist hinter der vorstehenden lingula mand. versteckt und nur von hinten (und nicht von vorne) sichtbar.

Der ramus mandibulae misst etwa 3 cm in sagittaler Richtung.


31VonHinten.jpg

Ansicht von hinten unten

Um in die Eindellung des foramen mandibulae zu gelangen, muss die Nadelspitze hinter die lingula mand. vorgeschoben werden und dann in transversaler Richtung nach aussen bewegt werden.


4LageFmand.jpg
Foramen mandibulae und Okklusionsebene

Das F. mand. kann sowohl unter, auf als auch über der Okklusionsebene liegen.

Bei einem langen Ramus mandibulae liegt es eher oberhalb, bei Kindern eher unterhalb.

Der rote gebogene Pfeil links zeigt auf das ligamentum sphenomandibulare, dessen Ansatzstelle an der Mandibula vor und z.T. auch hinter dem foramen mand. liegt.

Die Technik der Anästhesie

Technik der Mandibularanästhesie

(09.04.2014)
  1. 1.5 cm-Markierung
    Zur Längenmarkierung wird die Nadel bei 1.5 cm nach bukkal abgeknickt.
  2. Ort des Einstiches
    Mit dem Zeigefinger der freien Hand wird die linea obliqua ertastet. Dies ist bei grossen sowie bei adipösen Patienten hilfreich, weil man bei ihnen von Auge die Lage der Mandibula nicht so gut schätzen kann wie bei kleineren schlanken Menschen. Der Einstich erfolgt 1.5 cm hinter der linea obliqua, etwa 2 mm über der plica pterygomandibularis. Dort wird die Nadel in transversaler Richtung aufgesetzt. Bedenke: Grosse Erwachsene: 2 cm. Kinder: 1.2 cm.
  3. Vorschub zum foramen mand.
    Die Nadelspitze wird transversal bis zum Knochenkontakt in kleinen Schritten vorgeschoben, dabei wird das Anästheticum ständig in kleiner Menge vorgespritzt. Vom Knochenkontakt wird die Nadel (evt. mehrmals) etwas zurückgezogen und nach distal vorwärts geschoben, bis der Knochenkontakt verschwindet und der weiche Raum hinter der lingula spürbar wird. Da wird sie weitere 5 mm transversal in die Nische des F. mand. vorgeschoben und das Depot gelegt.
  4. Wirkung abwarten
    In der Lippe und Zunge sollte die Wirkung nach einer Minute deutlich spürbar sein.
  5. Keine Wirkung
    Ist die Wirkung nach 2-3 Minuten ungenügend, so wird ein zweites Depot 0.5 cm weiter oben oder unten gesetzt.
  6. Spezialfälle
    Bei einer Ex eines Zahnes mit akutem Granulom ist auch eine intraligamentäre Anästhesie nötig.
    Vor einer Ex bei einem Angstpatienten muss man manchmal länger warten, bis die Lippe schläft, und intraligamentär nachhelfen.
    Bei einer PE bei starken Schmerzen ist noch eine Injektion direkt in die eröffnete Pulpa nötig.
weiter oben oder weiter unten?

(20.04.2014) Das zweite Depot soll 0.5 cm über oder unter dem ersten liegen.
Folgende Überlegungen helfen weiter:

  • Bei Kindern liegt das F. mand. unterhalb der Okklusionsebene.
  • Bei Erwachsenen liegt es etwa in der Okklusionsebene.
  • Bei grossen Menschen habe ich den Eindruck, dass hoch gelegene Einstiche zu besseren Resultaten führen.

Beispiel eines Erfolgs

BspErfolg6095.jpg
37-jährige Patientin (11.03.2014 / 6095)

Die schlanke, Patientin hat eine deutliche raphe pterygomandibularis.

Der Finger tastet den aufsteigenden Ast. Er befindet sich genau in der Mitte der Fingerkuppe, also weit rechts der raphe, fast am rechten Bildrand.

Die Nadel sticht etwa 1.5 cm hinter der linea obliqua ein, etwa in der Mitte zwischen der unteren und oberen Okklusionsebene. Die Schleimhaut schwillt rasch an, was die Patientin etwas irritiert. Nach dem ersten Knochenkontakt findet die Nadelspitze die Nische des N. alv. inf. nach einer kleinen horizontalen Verschiebung nach distal. Die Nische ist daran erkennbar, dass nun ganz weiches Gewebe vorliegt und die Nadel ohne Widerstand transversal etwa 5 mm tief vorgeschoben werden kann. Die Lippe beginnt innert einer Minute einzuschlafen. Die Schwellung verschwindet ebenso rasch.

Achtung bei grossen Patienten:

Bei grossen Patienten liegt der N. alv. weiter weg von der raphe als bei kleinen Patienten.
Man soll also nicht nur auf die raphe achten, sondern auch auf die Patientengrösse.


Beispiel eines Misserfolgs

BspMisserfolg6483.jpg
26-jähriger Patient (12.03.2014 / 6483)

Der Patient ist ziemlich korpulent, und seine raphe ist ziemlich verstrichen.

Der Finger tastet mit der Mitte der Fingerkuppe den aufsteigenden Ast, der sich nahe am Bildrand befindet.

Die Einstichstelle wird wie oben beschrieben bestimmt. Anders als oben ist hier die Schleimhaut so dick, dass fast die ganze Nadel eingestochen werden muss bis zum ersten Knochenkontakt. Mit einer kleinen Verschiebung der Nadelspitze nach distal wird die weiche Nische des Nervs gefunden, in welche die Nadel sich sehr leicht noch tiefer hineinschieben lässt. Dort wird das Depot gelegt.

Es erweist sich nach drei Minuten, dass nur die Zunge einschläft und die Lippe wach bleibt.

So wird 1 cm weiter unten eine zweite Anästhesie gelegt (nur 3/4 einer Karpule). Die Einstichstelle ist dieselbe, die Nadel wird jedoch etwa 30° abwärts vorgeschoben (statt leicht aufwärts wie beim links abgebildeten ersten Versuch). Nun beginnt die Lippe innert einer Minute einzuschlafen.

Copyright © 2018 Icon W. Weilenmann
erstellt: 03.03.2013 - 19.05.2018