Mandibular-Anästhesie

↓ linea alba ↓   ↓   ↓ 51-jährige Patientin (23.06.2022 / 6520)

Form der Raphe: variabel

Die Form der raphe pterygomandibularis ändert je nach dem Zungendruck.

raphe = "Naht" = Verwachsung der Schleimhaut mit dem ligamentum sphenomandibulare (Wikipedia), welches Ober- und Unterkiefer verbindet. Sie erscheint als Furche oder Schleimhautfalte.

pterygomandibularis = Oberkiefer (Flügelbein) und Unterkiefer (Mandibula)

raphe anzeigen

Raphe und linea obliqua

Die Fingerkuppe und der Spiegel markieren die linea obliqua (=Vorderrand des aufsteigenden Astes der Mandibula).
Der Mandibularnerv ist fest mit der Mandibula verwachsen und nicht mit der Raphe.

Die Einstichstelle kann vor oder auf oder hinter der Raphe liegen, je nachdem, wo sich der aufsteigende Ast befindet.

Orientierung am aufsteigenden Ast

Die Einstichstelle befindet sich etwa 1.5 cm hinter der linea obliqua.
Kinder: 1.2 cm
Grosse Erwachsene: 2 cm

Sie liegt häufig etwa 2 mm über der raphe pterygomandibularis.

Die Orientierung an den Zähnen ist schwierig, weil die Lage der Molaren nichts mit dem Foramen mandibulae zu tun hat.

Die Orientierung an der raphe ist schwierig, weil ihre Lage und Form nichts mit dem Foramen mandibulae zu tun haben.

Orientierung am aufsteigenden Ast

22-jähriger Patient (29.06.2021 / 8156)

Das F. mand. kann auch 2.5 bis 3 cm hinter dem Vorderrand des aufsteigenden Astes der Mandibula liegen.

Wenn man auch den Hinterrand des aufsteigenden Mandibula-Astes tastet, liegt das F. mand. im Bild links etwas hinter der Mitte zwischen Vorder- und Hinterrand.

Einstichstelle bei weit vorn liegender Raphe

54-jährige Patientin (02.06.2014 / 4381)

Die Fingerkuppe liegt auf dem aufsteigenden Ast, die Nadelspitze liegt 1.5 cm dahinter, und die Raphe beginnt deutlich davor.

Nur die Orientierung am aufsteigenden Ast macht es möglich, die Lage des Foramen mandibulae abzuschätzen. Sie liegt in diesem Fall am Ende der Raphe!

Die abgewinkelte Nadel kann sich dem Foramen mandibulae besser nähern als eine gerade Nadel, welche durch die lingula mandibulae abgedrängt wird.

Einstichstelle im unteren Drittel des Fettpölsterchens

51-jähriger Patient (04.11.2020 / 4780)

Die Fingerkuppe dehnt die Scheimhaut nach bukkal. Meistens wird nun ein Fettpölsterchen lingual des Vorderrandes sichtbar.

Das F. mand. liegt etwa auf der gleichen Höhe wie das untere Drittel des Fettpölsterchens.

Der Patient ist deutlich übergewichtig. Entsprechend dick ist das Fettpölsterchen.

Fettpölsterchen zeigen

Die gebogene Nadel für den Raum hinter der lingula mandibulae

Mit der gebogenen Nadel kann man die Faszie des m. pter. med. durchstechen und in den weichen Raum hinter der lingula mandibularis injizieren. Die Faszie stoppt die Ausbreitung von Blutungen und Eiter und eben auch von Anästhetika. Sie ist bei Knirschern sehr steif.

Lage des Foramens mandibulae

Der Keim des Weisheitszahns und das Foramen liegen auf der gleichen Höhe.

Wegen der Spee-Kurve liegt der Keim des Weisheitszahns etwas höher als die Wurzelspitzen des Siebners.

Orientierung an der Mandibula

Die Mandibula eignet sich besser zur Orientierung als die Weichteile.

Das foramen mandibulae befindet sich etwa 1.5 cm ± 3 mm hinter den Vorderrand der Mandibula (siehe z.B. Jussara PE et al.)

Es ist hinter der vorstehenden lingula mand. versteckt und nur von hinten (und nicht von vorne) sichtbar.

Der ramus mandibulae misst etwa 3 cm in sagittaler Richtung.

Ansicht von hinten unten

Um in die Eindellung des foramen mandibulae zu gelangen, muss die Nadelspitze hinter die lingula mand. vorgeschoben werden und dann in transversaler Richtung nach aussen bewegt werden.

Foramen mandibulae und Speekurve

(10.06.2021) Das F. mand. kann sowohl über als auch unter der Okklusionsebene liegen.
- Bei einer deutlichen Speekurve liegt es eher oberhalb, bei einer flachen Speekurve auf gleicher Höhe oder etwas darunter.
- Bei einem langen Ramus mandibulae liegt es eher oberhalb, bei Kindern eher unterhalb.

Der rote gebogene Pfeil links zeigt auf das ligamentum sphenomandibulare, dessen Ansatzstelle an der Mandibula vor und z.T. auch hinter dem foramen mand. liegt.

weiter oben oder weiter unten, weiter vorn oder weiter hinten?

(10.6.2021) Die Speekurve hilft, das F. mand. zu lokalisieren: deutliche Speekurve = Lage hoch, flache Speekurve = Lage tief.

(20.04.2014) Das zweite Depot soll 0.5 cm über oder unter dem ersten liegen.
Folgende Überlegungen helfen weiter:

• Bei Kindern liegt das F. mand. unterhalb der Okklusionsebene.
• Bei Erwachsenen liegt es etwa in der Okklusionsebene. Oft ist in der Region der Einstichstelle ein Fettpolster erkennbar. Die Einstichstelle befindet sich dann im unteren Drittel des Fettpolsters.
• Bei grossen Menschen habe ich den Eindruck, dass hoch gelegene Einstiche zu besseren Resultaten führen.
• Cave: Wenn die Nadelspitze beim Einstich bei den letzten 5 mm nicht deutlich in einen weichen Raum eintritt, dann steckt sie immer noch im Muskel drin, und dann wird die Anästhesie erst nach mehreren Minuten eintreten oder gar nicht, weil dann das Anästhetikum auf dem Weg zum N. mand. noch durch eine Muskelfaszie hindurch penetrieren muss und von der Faszie aber grösstenteils zurückgehalten wird.

37-jährige Patientin (11.03.2014 / 6095)

Die schlanke, Patientin hat eine deutliche raphe pterygomandibularis.

Der Finger tastet den aufsteigenden Ast. Er befindet sich genau in der Mitte der Fingerkuppe, also weit rechts der raphe, fast am rechten Bildrand.

Die Nadel sticht etwa 1.5 cm hinter der linea obliqua ein, etwa in der Mitte zwischen der unteren und oberen Okklusionsebene. Die Schleimhaut schwillt rasch an, was die Patientin etwas irritiert. Nach dem ersten Knochenkontakt findet die Nadelspitze die Nische des N. alv. inf. nach einer kleinen horizontalen Verschiebung nach distal. Die Nische ist daran erkennbar, dass nun ganz weiches Gewebe vorliegt und die Nadel ohne Widerstand transversal etwa 5 mm tief vorgeschoben werden kann. Die Lippe beginnt innert einer Minute einzuschlafen. Die Schwellung verschwindet ebenso rasch.

Achtung bei grossen Patienten:

Bei grossen Patienten liegt der N. alv. weiter weg von der raphe als bei kleinen Patienten.
Man soll also nicht nur auf die raphe achten, sondern auch auf die Patientengrösse.

26-jähriger Patient (12.03.2014 / 6483)

Der Patient ist ziemlich korpulent, und seine raphe ist ziemlich verstrichen.

Der Finger tastet mit der Mitte der Fingerkuppe den aufsteigenden Ast, der sich nahe am Bildrand befindet.

Die Einstichstelle wird wie oben beschrieben bestimmt. Anders als oben ist hier die Schleimhaut so dick, dass fast die ganze Nadel eingestochen werden muss bis zum ersten Knochenkontakt. Mit einer kleinen Verschiebung der Nadelspitze nach distal wird die weiche Nische des Nervs gefunden, in welche die Nadel sich sehr leicht noch tiefer hineinschieben lässt. Dort wird das Depot gelegt.

Es erweist sich nach drei Minuten, dass nur die Zunge einschläft und die Lippe wach bleibt.

So wird 1 cm weiter unten eine zweite Anästhesie gelegt (nur 3/4 einer Karpule). Die Einstichstelle ist dieselbe, die Nadel wird jedoch etwa 30° abwärts vorgeschoben (statt leicht aufwärts wie beim links abgebildeten ersten Versuch). Nun beginnt die Lippe innert einer Minute einzuschlafen.