W. Weilenmann
Dr. med. dent.
Walter Weilenmann
eidg. dipl. Zahnarzt
dipl. Natw. ETH
Mitglied SSO, SSGS
und SSO-Zürich.

Direkte Überkappung

Diese Studie versucht, die Pulpitis besser zu diagnostizieren und prognostizieren.

Das Überkappungsmittel ist Syntac®. Im Mai 2012 habe ich begonnen, alle Fälle zu fotografieren und einen Pulpablutungsindex anzuwenden. Daraus hat sich ergeben:
Grad 0 hat eine 94% gute Prognose, Grad 1 etwa 83%, und Grad 2 etwa 43%.

Nerv


Die Pulpa

110GesunderNerv.jpg

Eine gesunde Pulpa ist praktisch so reissfest wie eine Sehne. Trotz starkem Zug mit einer Pinzette liess sie sich nicht aus der Wurzel ziehen! Sie ist weiss und besitzt nur wenige dünne Blutgefässe.

Die gesunde Pulpa

51-jähriger Patient (04.12.2013 / 5525)

Dieser Eckzahn musste extrahiert werden, weil er sehr locker war. Seine Pulpa ist jedoch gesund, weil er keine Karies und keine Füllung hat.

Lehre für direkte Überkappungen:
Direkte Überkappungen geschehen immer im Bereich der Krone. Da liegt die Pulpa ziemlich lose drin. Man muss also aufpassen, dass der Bohrer die Pulpa nicht wegdrückt. Sie würde ohne Gegenkraft Platz für Verschmutzungen, Bohrspäne und Bakterien freimachen.
Im Bereich der Wurzel ist die Pulpa so fest am Dentin angewachsen wie das Parodont am Wurzelzement. Dort könnte man sie nicht vom Dentin wegdrücken.

130Pulpapolyp7207.jpg

Der Pulpapolyp

52-jährige Patientin (16.06.2017 / 7207)
Zahn45, BG0/SG0
okay schmerzlos seit 499 Tagen

Dieser Pulpapolyp schmerzte jeweils leicht und kurz, wenn beim Essen etwas draufdrückte. Rundherum war eine tiefe, halbharte, schwarze Karies. Die Patientin hat das Loch schon seit einem Jahr mit verschiedenen Naturheilmitteln gepflegt.

Bei der Berührung mit der Sonde hat der Pulpapolyp ein bisschen geschmerzt. Bei der Exkavation kam es nie zu einer Blutung. Die Prognose ist unbekannt, weil die direkte Überkappung bei einem Pulpapolyp kaum praktiziert wird und wohl noch nie beschrieben worden ist.


Was macht Syntac?

17Syntac.jpg

Syntac-Applikation

51-jährige Patientin (22.06.2015 / 5498)
Zahn15, BG1/SG1
okay schmerzlos seit 1224 Tagen

Anamnese: Die Patientin hatte seit einer Woche leichte Schmerzen (auch nachts) beim Zahn 5+.

Abb. 1 (09:22:30): Die Pulpa blutete nur kurz (Grad1). In der Öffnung kleben weisse Flecken. Mit dem Bohrer sind sie schwierig zu entfernen. Es sind Inseln von Tertiärdentin.

Abb. 2 (09:26:18): Nach 15 Sekunden Syntac-Primer mit Mikroapplikator hat es einige weisse Flecken weniger.

Abb. 3 (09:27:45): Nach 10 Sekunden Syntac-Adhäsiv.

Abb. 4 (09:28:51): Nach dem Aushärten des Heliobond.

Abb. 5 (09:29:56): Nach Überkappung mit Tetric-EvoFlow.


18Heilung.jpg

Pulpaheilung nach dÜ

23-jährige Patientin (17.12.2012 / 3716)
Zahn47, BG0/SG1
okay schmerzlos seit 2141 Tagen

Anamnese: leichte Zahnschmerzen rechts unten.

links: Der Siebner mit der typischen grau-weissen Farbe, die auf eine Karies hinweist.
Mitte: Nach der groben Exkavation erscheint schwarz verfärbtes Dentin. Schwarz bedeutet, dass die Karies langsam wächst.
rechts: Nach der weiteren Exkavation erscheint die Pulpa hellrot. Sie blutet nicht und ist nur etwa 1 mm2 weit eröffnet. Das ist eindeutig eine gutartige Pulpitis (=Grad 1) mit einer Überlebenswahrscheinlichkeit von praktisch 100%!



links: 2013 Einen Monat nach der Überkappung machte die DH ein Bitewing, worauf die Füllung und zufällig auch der Apex des Siebners zu sehen sind. Der Apex ist aufgehellt und scheint ein Granulom zu haben, der Zahn ist jedoch indolent.

Mitte: 2014 Dieses Röntgenbild entstand eineinhalb Jahre später. Das Granulom ist weitgehend verschwunden und der Zahn indolent.


Blick in andere Praxen

1998: Calzium QI

9-Jahres-Studie mit Calzium:
Calzium
Bedingungen:
- Grad1 oder Grad 2

- Die rote Kurve sinkt kontinuierlich.
- div. Ca-haltige Mittel
- Flg: Amalgam, diverse KH

Fälle: 100/Jahr (Studenten)
- 1075 Zähne in 10 Jahren
- 37 ± 15 Jahre alt

Hilfe: Kofferdam

Fazit: Ca++ ist nicht stabil.

Frage: Warum ist Amalgam besser?

Kritik:
  • Die Survival-Kurve sinkt beständig ab

2000: MTA JADA

10-Jahres-Studie mit MTA:
MTA
Bedingungen:
- schmerzfreie Anamnese
- keine Füllung
- bis Grad 3? (starke Blutung < 1 Min)

- Die Kurve verläuft horizontal.
- MTA
- Flg: adhäsive Komposits

Fälle: 5/Jahr (Endodontologe)
- 40 Zähne in 10 Jahren
- 80% unter 20 Jahre alt

Hilfe: Mikroskop, Anfärbung
- div. blutstillende Mittel
- Pulpotomien

Fazit: Erfolg trotz Pulpotomien.

Kritik:
  • Die Survival-Kurve sieht zwar hervorragend aus, aber die Studie ist nicht praxisnah
  • nur sehr wenig Patienten
  • nur sehr ausgewählte Patienten
  • MTA ist teuer. Könnte man damit nicht mehr Pulpen retten?

In meiner Praxis

Calzium + Amalgam

Calzium

- Die Kurve sinkt 10 Jahre lang.
- div. Ca-haltige Mittel
- Flg: Amalgam

Fälle: 15/Jahr (alle von mir)
- 93 Zähne in 6 Jahren
- alle Altersklassen

Hilfe: meistens ohne Kofferdam

Bedingungen:
- keine

Fazit: Calzium unter Amalgam hat Langzeitschäden.

Kritik des Calzium:
  • Das Calzium dichtet nicht ab.
  • Es schadet der Pulpa mechanisch.
  • Es wirkt etwa 4000 Tage lang toxisch auf die Pulpa.
  • Es erschwert die Abdichtung.

Calzium + Komposit

Calzium

- Die Kurve sinkt 10 Jahre lang.
- div. Ca-haltige Mittel
- Flg: div. Komposits

Fälle: 20/Jahr (alle von mir)
- 417 Zähne in 11 Jahren
- alle Altersklassen

Hilfe: meistens ohne Kofferdam

Bedingungen:
- keine

Fazit: Calzium unter Komposit macht
Langzeitschäden.

Kritik des Calzium:
  • Das Calzium dichtet nicht ab.
  • Es schadet der Pulpa rein mechanisch.
  • Es wirkt etwa 4000 Tage lang toxisch auf die Pulpa.
  • In einigen Fällen stört Calzium, weil es zuviel Platz braucht (z.B. bei einer Frontzahnfraktur)
  • Calzium saugt Syntac auf. Es ist nicht kompatibel zum Adhäsiv.
  • In etwa 10 Fällen wurde das Calzium vom Syntac weggewaschen. Es konnten keine schädlichen Folgen beobachtet werden.

Neuer Plan:

  • Auf Calzium verzichten.
  • Syntac® wird direkt auf die Pulpa geträufelt.

Syntac®

Syntac 2009 - 2012

- Die Kurve sinkt nur 4 Jahre lang.
- Syntac® + Tetric-Flow®
- Flg: Tetric®+EvoCeram

Fälle: 50/Jahr (alle von mir)
- 161 Zähne in 3.4 Jahren
- alle Altersklassen, 50% über 50

Hilfe: meistens ohne Kofferdam
Lupenbrille

Bedingungen:
- es darf nicht bluten.

Fazit: Syntac ist besser als Calzium.

Kritik des Syntac®:
  • Die Fälle im initial steilen Kurvenstück drücken die ganze Erfolgskurve hinunter.
  • Die Daten ermöglichen nicht, die Pulpen mit frühem Misserfolg zu identifizieren.
  • Die Fälle im initial steilen Kurvenstück sollten nicht mehr überkappt werden.
  • Fazit: diese Studie kann nicht beweisen, dass Syntac besser ist als Calzium.

Die prospektive Studie

Vorgeschichte

Die bisherigen retrospektiven Daten konnten den von mir gespürten Vorteil des Syntac® statistisch nicht belegen. Mit Syntac® konnte ich zwar doppelt so viele Pulpen überkappen wie mit Calzium, aber dabei sterben mehr Pulpen wie bisher (weil mit Syntac auch stark entzündete Pulpen überkappt werden können). Frau Dr. Malgorzata Roos (Institut für Epidemiologie, Biostatistik und Prävention, Universität Zürich) schlug deshalb vor, eine neue, prospektive Studie zu machen.

Wenige Monate später ergab sich eine Neuerung im Zawin® (Praxis-Software): es konnte Fotos einer Intraoralkamera bei den Patientendaten speichern. Nun war der Weg zu einer neuen Studie frei, bei der mit Fotos der Entzündungsgrad der Pulpen festgehalten werden sollte.

Schon die ersten Aufnahmen machten zwei Dinge klar:

  • Zum Bild hinzu brauchte es Zusatzinformationen zur Beschreibung der Pulpablutung. Sie ist wichtig, weil es während der dÜ nicht bluten darf. Manche Pulpen bluteten nicht und waren nur gerötet, andere bluteten kurz und die Aufnahme kam zu spät, und wieder andere bluteten mehrere Minuten lang, was auf der Foto nicht ersichtlich ist. Deshalb machte ich eine Blutungsskala, den Pulpablutungsindex. Im Zawin® können solche Skalen ergonomisch in die Krankengeschichte eingebaut werden. Anfäglich enthielt der Blutungsindex 7 Grade, die nach einigen Monaten auf 3 Grade zusammengefasst werden konnten.
  • Die Fotos zeigen überall unschöne Restkaries in den Kavitäten. Das ermutigte mich, in der Nähe der offenen Pulpa mehr als sonst (trotz der Gefahr, die Pulpa zu verletzen) zu exkavieren. Das gelang mir dank der bimanuellen Präparationstechnik, die ich für die reizarme Behandlungweise entwickelt habe.

Als weitere Neuerung notierten die Dentalassistentinnen jeweils die Schmerzanamnese in der Agenda, wenn sich die Patienten anmeldeten.

Diese drei Faktoren (Pulpablutung, Schmerz und gründliche Exkavation) wurden ab dem 08.05.2012 erhoben. 2 Jahre später zeigte die Auswertung der Daten, dass sie den grössten Einfluss auf den Erfolg der dÜ hatten.

... und die Auswertung der Fotos hat noch gar nicht begonnen...

Calzium ist zwar etwas besser, ABER:

  • mit Syntac können doppelt so viele Pulpen überkappt werden.
  • mit Syntac werden die Pulpen berührungsfrei überkappt und nicht mechanisch beschädigt
  • mit Syntac sterben die letzten Pulpen nach 1350 Tagen. Später stirbt praktisch keine mehr. Mit Calzium hört das Sterben erst nach 4000 Tagen auf.

Die pulpanahe Exkavation

41Prinzip3065.jpg

44-jähriger Patient (08.02.2017 / 3065)
Zahn17, BG1/SG0
okay schmerzlos seit 627 Tagen


(Zahn 7+ ohne Schmerzen.)

Merkmale einer erfolgreichen direkten Überkappung

  • Rund um den Nerv und auf der ganzen Zahnbreite ist bis ins harte Dentin exkaviert.
  • Die Pulpa blutet nicht oder fast nicht.
  • Der Schmerz beim Bohren tritt nur gelegentlich auf und ist klein und ohne Anästhesie gut auszuhalten.

42AbwehrwallLive6794.jpg

41-jähriger Patient (29.03.2017 / 6794)
Zahn23, BG0/SG0
okay schmerzlos seit 578 Tagen


(Zahn +3 ohne Schmerzen.)

Merkmale einer erfolgreichen direkten Überkappung

  • Nach der Eröffnung findet man meistens eine gerötete Pulpa.
  • 15 Minuten später (nach der restlichen Exkavation) ist die Pulpa wieder weiss.
Erklärung

Die Karies ist sauer und reizt die Pulpa. Sie wird rot. Nach Entfernung der Karies normalisiert sich der pH der Pulpa. Die Gefässe im Abwehrwall schwellen innert Minuten ab, so dass die Pulpa wieder weiss ausschaut.


Die Kariesentfernung geschieht folgendermassen:

  1. Entfernung des Schmelzes

    Der Schmelz wird unter Wasserkühlung so weit beschliffen, bis die Demarkationslinie verschwindet (vgl. Bild rechts).
    Das Dentin wird zur Verbesserung der Sicht ohne Wasserspray exkaviert.
    Wegen der niedrigen Drehzahl besteht keine Erhitzungsgefahr.
    Es wird so lange exkaviert, bis überall staubtrockene Dentinspäne anfallen.
    Dazu sind eine Lupenbrille (mind. 2.5x) und eine bimanuelle Exkaviertechnik nötig. Zur Vermeidung des direkten Hautkontaktes wird unter die Finger der linken Hand ein Zellstofftupfer gelegt, und die Hand wird zuvor desinfiziert.

  2. Entfernung des Dentins bis zum Durchschimmern der Pulpa

    Die Karies wird zunächst mit wischenden Bewegungen im sicheren, pulpafernen Bereich abgetragen. Dies geschieht einhändig, zügig und mit mittlerer Drehzahl und Kraft. Im pulpanahen Bereich erfolgt die Exkavation zweihändig, mit minimaler Drehzahl und mit minimalem Anpressdruck. Dabei fixiert die linke Hand den Kopf des Winkelstücks, und die rechte Hand macht eine kontrollierte Wischbewegung. Der Anpressdruck in Richtung Pulpa beträgt praktisch Null. Sobald die Pulpa durchschimmert oder zu bluten beginnt, wird eine Aufnahme gemacht. Meist ist darauf eine punktförmige Perforation zu sehen, und häufig ist die Blutung zum Zeitpunkt der Aufnahme bereits nicht mehr zu sehen.

  3. Zweite, exakte Exkavation bei eröffneter Pulpa

    Blutet die Pulpa weiter, so exkaviert man nur noch peripher oder führt die Schmelzätzung durch. Meistens stoppt die Blutung in der Zwischenzeit oder innerhalb von zwei Minuten (ansonsten ist die Prognose fraglich und kommt eine Exstirpation in Betracht). Schliesslich erfolgt die Entfernung der Karies, die an der Pulpa klebt oder sich im Pulpahorn befindet. Dazu fixiert man das Winkelstück bimanuell und hält den Kopf des Rosenbohrers ein wenig gegen die Pulpa, dies ohne Druck, ohne Wischbewegung, sehr langsam rotierend und unter Vermeidung jeglicher Blutung. Dabei darf das Fenster zu Pulpa durchaus vergrössert und evt. die Pulpa mehrfach eröffnet werden. Oft lassen sich einzelne an der Pulpa klebende winzige Biofilm-Klumpen nicht entfernen. Sie werden im Folgenden vom Dentinadhäsiv eingebettet und auf diese Weise inaktiviert.

Die Blutungs- und Schmerzgrade der Pulpitis
BlutungsgradSchmerzgrad
BG 0 keine Blutung, Öffnung < 1 mm, minime Rötung SG0keine Schmerzen
BG 1 kurze Blutung, Öffnung > 1 mm, deutliche Rötung SG1chronische leichte Schmerzen
BG 2 starke Blutung > 2 Minuten SG2akute Schmerzen

Die direkte Überkappung

Nach der Exkavation und Schmelzätzung werden Dentin und freiliegende Pulpa mit Dentinprimer, Adhäsiv und Bonding beträufelt. Man benutzt dazu ein Schwämmchen und keinen Pinsel, weil die Pinselhaare die Pulpa verletzen könnten. Dann verteilt man berührungslos einen Tropfen flüssiges Komposit über die Pulpa. Nach der Härtung wird in gewohnter Weise die adhäsive Füllung gelegt.

21-jährige Patientin (31.08.2012 / 1336) Demarkationslinie
Das weisse Dentin ist weich und schmerzlos exkavierbar.

30-jährige Patientin (20.08.2012 / 5925)
Zahn37, BG1/SG2
okay schmerzlos seit 2260 Tagen

Pulpa schimmert durch
Durchschimmernde Pulpa
fertig exkaviert Weisse Stückchen Tertiärdentin auf der Pulpa am Ende der Exkavation.

Entfernung der Karies - praktisches Beispiel

46MethodeExkavieren6205.jpg

31-jähriger Patient (04.12.2012 / 6205)
Zahn15, BG0/SG0
okay schmerzlos seit 2154 Tagen

Zahn 15

1) 08:20 Uhr: Nach Entfernung des Schmelzes.

2) 08:21 Uhr: Nach Entfernung der weichen Karies.

3) 08:40 Uhr: Nach Entfernung der lederharten Karies.

4) 08:45 Uhr: Verdächtig unregelmässiges Dentin über der Pulpa.

5) 08:47 Uhr: Fertig exkaviert, Dentin sauber, Pulpa ohne Blutung eröffnet.

6) 09:02 Uhr: Die fertige Füllung.

Applikation des Syntac® - Schritt für Schritt

50Syntac6709.jpg

29-jähriger Patient (28.02.2015 / 6709)
Zahn16, BG1/SG0
okay schmerzlos seit 1338 Tagen

links 14:02 Uhr: 6+ Grosse Karies ohne Schmerzen. Der Patient ist nur gekommen, weil ein Stück vom Zahn abgebrochen ist.

Mitte 14:07 Uhr:Nach einer kurzen Blutung

rechts 14:21 Uhr: nach Syntac-Primer getrocknet.

links 14:23 Uhr: nach Syntac-Adhesive getrocknet

Mitte 14:24 Uhr: nach Heliobond getrocknet

rechts 14:25 Uhr: nach Tetric EvoFlow gehärtet

links 14:44 Uhr: fertig poliert und eingeschliffen von okklusal

rechts 14:44 Uhr: von bukkal


Rohdaten


Liste der 288 Überkappungen

 Nr |Alter|  Datum |Zahn|Tage|Typ|Grad| Sz|m/w| Beschreibung 

----+-----+--------+----+----+---+----+------------------------------------------  
9| 55 |20131030| 27 |824 | 0 | 0 | 1 | 0 |
62| 33 |20130312| 27 | 22 | 1 | 1 | 1 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
88| 61 |20121218| 16 |140 | 0 | 0 | 1 | 0 |
114| 75 |20120628| 12 |313 | 0 | 0 | 1 | 0 |
133| 66 |20160718| 25 |832 | 0 | 1 | 1 | 0 |--- Kein Bild vorhanden. ---
183| 35 |20160222| 17 |979 | 0 | 1 | 1 | 0 |--- Kein Bild vorhanden. ---
245| 77 |20130918| 23 |866 | 0 | 1 | 3 | 0 |
261| 61 |20120816| 27 |264 | 0 | 1 | 2 | 0 |
300| 69 |20180326| 25 |216 | 0 | 1 | 1 | 0 |--- Kein Bild vorhanden. ---
323| 78 |20140708| 34 |573 | 0 | 0 | 3 | 1 |
398| 52 |20150709| 27 |782 | 1 | 1 | 1 | 0 |--- Kein Bild vorhanden. ---
422| 46 |20141219| 37 |409 | 0 | 1 | 1 | 1 |
449| 58 |20160307| 46 |965 | 0 | 0 | 2 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
539| 67 |20130311| 33 |057 | 0 | 0 | 1 | 0 |
583| 68 |20130617| 37 |959 | 0 | 1 | 1 | 1 |
603| 74 |20170524| 45 |522 | 0 | 0 | 2 | 0 |--- Kein Bild vorhanden. ---
603| 73 |20161221| 14 |676 | 0 | 2 | 1 | 0 |--- Kein Bild vorhanden. ---
612| 70 |20140506| 26 |512 | 1 | 1 | 1 | 0 |--- Kein Bild vorhanden. ---
618| 72 |20171109| 36 |353 | 0 | 0 | 2 | 0 |--- Kein Bild vorhanden. ---
633| 77 |20160523| 37 |210 | 1 | 0 | 1 | 0 |--- Kein Bild vorhanden. ---
643| 67 |20140217| 46 |714 | 0 | 1 | 1 | 1 |
668| 68 |20150715| 47 |201 | 0 | 1 | 2 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
750| 62 |20140924| 23 | 68 | 1 | 2 | 2 | 0 |--- Kein Bild vorhanden. ---
847| 50 |20120611| 24 |140 | 1 | 3 | 2 | 0 |--- Kein Bild vorhanden. ---
847| 50 |20120703| 16 |190 | 1 | 1 | 2 | 0 |--- Kein Bild vorhanden. ---
860| 32 |20150408| 37 | 0 | 1 | 0 | 1 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
860| 32 |20150415| 46 |292 | 0 | 1 | 1 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
899| 77 |20140110| 47 |752 | 0 | 0 | 2 | 0 |
949| 70 |20120704| 23 |307 | 0 | 0 | 1 | 0 |
1028| 66 |20170529| 46 |517 | 0 | 0 | 1 | 0 |--- Kein Bild vorhanden. ---
1028| 65 |20160912| 16 |776 | 0 | 0 | 2 | 0 |--- Kein Bild vorhanden. ---
1091| 54 |20150713| 36 |105 | 1 | 1 | 1 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
1091| 53 |20140630| 47 |581 | 0 | 1 | 2 | 1 |
1091| 53 |20140416| 27 |656 | 0 | 1 | 2 | 1 |
1109| 49 |20160825| 36 |794 | 0 | 1 | 1 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
1117| 27 |20130321| 37 |047 | 0 | 0 | 1 | 0 |
1133| 65 |20150921| 46 |133 | 0 | 1 | 1 | 0 |--- Kein Bild vorhanden. ---
1142| 32 |20171030| 45 |363 | 0 | 1 | 2 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
1142| 29 |20140915| 46 |504 | 0 | 0 | 3 | 1 |
1163| 44 |20141023| 25 |466 | 0 | 1 | 1 | 1 |
1176| 61 |20140116| 23 |746 | 0 | 0 | 1 | 0 |
1202| 67 |20140708| 17 | 3 | 0 | 0 | 2 | 1 |
1203| 46 |20120823| 17 |257 | 0 | 0 | 2 | 1 |
1222| 60 |20130508| 23 |999 | 0 | 0 | 1 | 1 |
1241| 64 |20150831| 47 |140 | 1 | 0 | 2 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
1241| 64 |20150818| 36 |167 | 0 | 1 | 1 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
1306| 78 |20171109| 33 |353 | 0 | 0 | 1 | 0 |--- Kein Bild vorhanden. ---
1334| 61 |20170713| 37 |472 | 0 | 1 | 2 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
1334| 61 |20170713| 37 |472 | 0 | 1 | 2 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
1356| 64 |20160614| 27 |866 | 0 | 1 | 1 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
1358| 83 |20180313| 36 |111 | 1 | 0 | 1 | 0 |--- Kein Bild vorhanden. ---
1381| 79 |20151027| 13 |097 | 0 | 0 | 1 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
1381| 77 |20130826| 42 |889 | 0 | 0 | 1 | 1 |
1513| 33 |20141119| 15 |439 | 0 | 0 | 1 | 0 |
1570| 67 |20131003| 16 |851 | 0 | 0 | 1 | 1 |
1576| 82 |20131107| 27 |816 | 0 | 2 | 2 | 1 |
1590| 44 |20120813| 16 |267 | 0 | 0 | 3 | 1 |
1594| 59 |20150908| 45 | 13 | 1 | 1 | 2 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
1630| 85 |20140110| 27 |752 | 0 | 0 | 2 | 1 |
1692| 25 |20120917| 37 |232 | 0 | 0 | 1 | 0 |
1697| 61 |20140715| 28 |566 | 0 | 1 | 1 | 0 |
1697| 61 |20140703| 26 |578 | 0 | 0 | 1 | 0 |
1709| 72 |20131025| 24 |829 | 0 | 1 | 2 | 0 |
1750| 60 |20161214| 15 |683 | 0 | 1 | 2 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
1774| 63 |20180621| 37 |129 | 0 | 0 | 1 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
1803| 60 |20160707| 13 |843 | 0 | 0 | 2 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
1820| 54 |20180903| 28 | 55 | 0 | 0 | 1 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
1879| 51 |20140217| 37 |714 | 0 | 1 | 1 | 1 |
1982| 77 |20131030| 12 |824 | 0 | 1 | 1 | 1 |
2083| 52 |20140906| 24 | 81 | 1 | 2 | 3 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
2114| 84 |20170606| 47 |509 | 0 | 1 | 2 | 0 |--- Kein Bild vorhanden. ---
2114| 81 |20140915| 37 |504 | 0 | 1 | 3 | 0 |
2123| 73 |20150708| 26 | 7 | 1 | 1 | 2 | 0 |--- Kein Bild vorhanden. ---
2123| 70 |20120906| 37 |796 | 1 | 2 | 3 | 0 |
2180| 72 |20130115| 15 |112 | 0 | 2 | 2 | 0 |
2198| 80 |20121121| 44 |167 | 0 | 2 | 1 | 0 |
2224| 48 |20151007| 38 |117 | 0 | 0 | 1 | 0 |--- Kein Bild vorhanden. ---
2267| 44 |20151102| 47 | 24 | 1 | 0 | 2 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
2284| 48 |20180201| 27 |269 | 0 | 0 | 2 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
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6794| 42 |20170329| 23 |578 | 0 | 0 | 1 | 0 |--- Kein Bild vorhanden. ---
6809| 24 |20150921| 25 |133 | 0 | 0 | 1 | 0 |--- Kein Bild vorhanden. ---
6815| 50 |20150930| 47 |124 | 0 | 1 | 1 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
6909| 29 |20151215| 26 | 13 | 1 | 1 | 2 | 0 |--- Kein Bild vorhanden. ---
6909| 31 |20170314| 24 |593 | 0 | 0 | 1 | 0 |--- Kein Bild vorhanden. ---
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6943| 12 |20160601| 36 |879 | 0 | 0 | 2 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
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6977| 10 |20180404| 46 |207 | 0 | 0 | 1 | 0 |--- Kein Bild vorhanden. ---
6992| 37 |20160615| 46 |865 | 0 | 0 | 1 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
6992| 37 |20160421| 26 |920 | 0 | 1 | 1 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
6996| 76 |20160609| 43 |871 | 0 | 1 | 1 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
7062| 40 |20170907| 15 |416 | 0 | 0 | 1 | 0 |--- Kein Bild vorhanden. ---
7115| 34 |20161003| 46 |755 | 0 | 0 | 2 | 0 |--- Kein Bild vorhanden. ---
7132| 32 |20161107| 26 |720 | 0 | 0 | 1 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
7137| 33 |20161207| 28 |690 | 0 | 1 | 1 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
7155| 46 |20161221| 16 |676 | 0 | 1 | 2 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
7164| 29 |20170126| 27 |640 | 0 | 0 | 1 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
7164| 28 |20161219| 17 |678 | 0 | 0 | 2 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
7169| 21 |20180910| 46 | 48 | 0 | 0 | 1 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
7179| 31 |20171221| 26 |311 | 0 | 0 | 2 | 0 |--- Kein Bild vorhanden. ---
7207| 53 |20170616| 45 |499 | 0 | 0 | 1 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
7216| 18 |20170403| 37 |573 | 0 | 0 | 2 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
7235| 76 |20170318| 21 |589 | 0 | 0 | 1 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
7301| 20 |20170628| 37 |487 | 0 | 0 | 3 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
7349| 30 |20171120| 45 |342 | 0 | 0 | 1 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
7526| 29 |20180627| 47 |123 | 0 | 1 | 2 | 1 |--- Kein Bild vorhanden. ---
7538| 40 |20180828| 21 | 61 | 0 | 0 | 1 | 0 |--- Kein Bild vorhanden. ---
dÜ = direkte Überkappung

Herkunft der Rohdaten

Die Rohdaten werden alle (bis auf die Beschreibung) mit der Praxis-Software Zawin® erfasst. Die Erfassung erfolgt während der Behandlung im Praxiszimmer zusammen mit der Leistungserfassung. Eine besondere SQL-Query sammelt die Rohdaten täglich aus verschiedenen Tabellen der Praxis-Datenbank und übermittelt sie an die MySQL-Datenbank dieser Homepage. Hier werden sie schliesslich mit php-Skripts dargestellt und ausgewertet.


Nr

Die Nr ist die Patientennummer, die von der Praxis-Software eineindeutig vergeben wird. Mit ihr lassen sich die Klumpungen feststellen und damit das Risiko einer dÜ pro Person berechnen.


Alter

Das Alter ist die Differenz zwischen Geburtsdatum und Datum der dÜ in Jahren.


Datum

Das Datum der dÜ im Format YYYYMMTT.


Zahn

Ziffer 1: Quadrant
Ziffer 2: Nummer des Zahns.
Für mich ist es eine grosse Überraschung, dass der 2. Quadrant mehr dÜ als die anderen Quadranten.


Tage

Die Anzahl Tage bis zum Ereignis. Das Ereignis ist entweder eine Wurzelbehandlung (Typ = 1) oder das Ende der Beobachtungszeit oder eine Extraktion (Typ = 0).


Typ

Typ = 1 (Wurzelbehandlung) erfolgt immer nur aufgrund des subjektiven Leidensdrucks des Patienten und nie aufgrund eines Röntgenbildes oder sonst einer Beobachtung. Einige Male wurde die Wurzelbehandlung in einem Notfalldienst gemacht und erst ein paar Tage später in der Datenbank vermerkt. Diese Zeilen sind rot geschrieben
Typ = 0 (Ende der Beobachtung) wird vergeben, wenn der Patient wegen Tod oder Wegzug im Patientenstamm mit "Austritt" vermerkt wird (selten), wenn der Zahn aus parodontalen Gründen verloren geht (selten), und wenn der Zahn bis zum heutigen Tag existiert (alle anderen)


Grad (=Pulpablutungsindex)

  • Grad 0 (keine Blutung)
  • Grad 1 (Blutung < 2 Min.)
  • Grad 2 (Blutung 2-5 Min.)
  • Grad 3 (irreversibel).
Der Blutungsgrad wird während der Exkavation (ohne Stoppuhr) abgeschätzt. Dabei gibt es manchmal folgende Zweifel und Grenzfälle:
  • Grad 0: ist die Pulpa weit offen und blutet trotzdem nicht, so kann sie tot sein. Dann soll man weiter exkavieren.
  • Grad 1: kann die Blutung künstlich durch das Syntac® provoziert worden sein (wäre also bloss Grad 1).
  • Grad 2: kann die Blutung durch das Waschen mit Wasser verlängert worden sein.
  • Grad 3: bekommt wegen der schlechten Prognose keine dÜ mehr.

Sz

Die Schmerzanamnese wird meist schon am Telefon bei der Anmeldung von den Dentalassistentinnen in der Agenda festgehalten.


m/w

Wird der Praxis-Datenbank entnommen und spielt offensichtlich keine Rolle.


Beschreibung

Wird von mir anlässlich der Bildverarbeitung angemerkt. Die Bilder wurden bisher statistisch noch nicht ausgewertet.


Die Ziele der Studie


Resultate (Überblick)


1. Fallzahlen

Syntac® erlaubt mehr dÜ als Calzium

Ca und Sy sind auch signifikant verschieden, wenn man von Ca nur die Jahre '92 bis '97 nimmt.

p = 0.00003815

Beachte: Syntac® erlaubt höhere Fallzahlen als Kalzium, weil es berührungslos appliziert wird. Dadurch können auch jene Pulpen überdeckt werden, die mit Kalzium zu bluten beginnen. Trotz der grösseren Entzündung heilen sie besser als jene mit Kalzium.


Wieviele Nerven können gerettet werden?
Die direkte Überkappung rettet über 90% der Pulpen. Die restlichen beginnen früher oder später wieder zu schmerzen und m¨ssen dann doch entfernt werden. Meistens geschieht das in den ersten Tagen nach der direkten Überkappung.

2. Stichprobenumfang, Konfidenzintervall und Signifikanz

  gestorben (=k)lebend total (=n)n95%CIWilsonnötiger Umfang:
Grad 0 81301388888 - 98%längst erreicht
Grad 1 228911125571 - 87%etwa 2030 erreichbar
Grad 2 22173939429 - 60%etwa 2050 erreichbar

n95% = Stichprobenumfang nach Wald mit 95% Chance auf ein 5% genaues Resultat

n95% ist minimal bei k=0 und k=n und maximal bei k=n/2.

CI = Konfidenzintervall mit 95% Chance, den wahren Wert ± 5% zu umfassen

CI ist minimal bei grossem n und kleinem k/n.

  (z = 1.959964)

Signifikanz

Die Signifikanz wird bei p < 0.05 (kleiner als 5%) oder bei grossen Chi2-Werten angenommen.

Chi2 = 0 bedeutet, dass die Zahlen gleich sind und kein Unterschied besteht (=Null-Hypothese).
Chi2 > 3.841 bei einer 2x2-Tabelle bedeutet, dass die Werte einer 2x2-Tabelle bei einer Irrtumswahrscheinlichkeit von 5% signifikant verschieden sind.

Bedeutung der Signifikanz

Signifikante Daten sind auffällig und zeigen, wo interessante Zusammenhänge verborgen sein könnten.


Stichprobenumfang n und Konfidenzband

- schwarzes Band: n >> k, CI minimal.
- rotes Band: n = k , CI maximal.
- p=0: Signifikanz gross, weil die schwarze und rote Kurve verschieden sind.

Quantile der Chi2-Verteilung
 f   Χf;0,95 Beispiel
 1   3.841 Vierfeldertafel (2-1)·(2-1)
 2   5.991 3 x 2 - Felder (3-1)·(2-1)
 3   7.815 4 Quadranten (4-1)·(2-1)
 7  14.067 Zahntypen 1,2,3,4,5,6,7,8
 9  16.919 Patientenalter 0-9,10-19,...
30  43.773 Erfahrung (ca. 30 Jahre)

3. Klumpung: total 247 Patienten mit 288 dÜ

Reagieren die Pulpen der Patienten verschieden oder gleich?

  • 214 hatten eine dÜ (74%)
  • 28 hatten zwei dÜ (10%)
  • 3 hatten drei dÜ (1%)
  • 1 hatten vier dÜ (0%)

Die einzelnen dÜ sollten unabhängig und normalverteilt sein.
Wenn zwei Zähne von derselben Person stammen, sind sie voneinander abhängig, weil sie den gleichen Biofilm, dieselbe Diät und eine ähnliche Hygiene haben.


Klumpungen sind bei dieser Studie nur ein theoretisches Problem, weil sie nicht zahlreich sind.


4. Beobachtungszeit: 2364 Tage (6.5 Jahre)

Heilen die Pulpen oder sterben immer weitere ab?

Die Misserfolge treten in 3 Phasen auf:

  • früh bis nach 30 Tagen
  • mittelfristig bis nach 6 Monaten
  • spät bis nach 10 Jahren
Frühe, mittelfristige und späte Misserfolge:

Erst nach zehn Jahren zeigt sich, ob die Pulpen geheilt sind (und die Kurve horizontal verläuft) oder ob die Pulpitis andauert und immer wieder einzelne Pulpen absterben.


Resultate (Faktoren und Überleben)

Erklärende und begleitende Faktoren

Ermittlung mit dem Chi2-Test

k · l - Felder

k = 2 (lebend/tot), l = Stufen des Faktors

FaktorPΧ2QualitätSkala
Überleben = Zielgrössenominal
Blutungsgrad 0.00000001 erklärendordinal
Schmerzgrad 0.00000101erklärendordinal
Exkavation 0.00010369 erklärendordinal
Quadrant 0.18931409begleitendnominal
Zahntyp 0.08990258 begleitendnominal
Geschlecht 0.16336300 begleitendnominal
Patientenalter0.15492162 begleitendnominal
Erfahrung 0.65616732 begleitendnominal

Beispiel Exkavation: erklärend

survdiff(formula = Sy0912.surv ~ Sy0912$Prospektiv01)
                        N Observed Expected
Sy0912$Prospektiv01=0 157       57     45.3
Sy0912$Prospektiv01=1 143       22     33.7
 Chisq= 7.7  on 1 degrees of freedom, p= 0.0055

Beispiel Geschlecht: begleitend


Beachte: Die Chi2-Tests (auf der Tabelle) und die Logrank-Tests (auf den Plots) ergeben ganz ähnliche p-Werte!


1. Faktor Blutungsgrad

Der Blutungsgrad korreliert mit dem Überleben am besten von allen Faktoren.

Er ist das einzige Merkmal, das unmittelbar die Pulpitis anzeigt.

Resultat:

Sowohl der Chi-Quadrat-Test mit den Häufigkeiten als auch die Logrank-Tests mit den verschiedenen Modellen ergeben einen maximal signifikanten Unterschied zwischen den Blutungsgraden.

B. Kaplan-Meier-Plot
survdiff(formula = s ~ Grad, data = Syntac2012)
        N Observed Expected (O-E)^2/E (O-E)^2/V
Grad=0 68        0 11.45679 11.456787 24.094179
Grad=1 46        8  6.72507  0.241699  0.350733
Grad=2 29       14  3.81814 27.152024 33.049640
 Chisq= 39.1  on 2 degrees of freedom, p= 0.00000000322308 

Blutungsgrad 0,1,2

D. Weibull-Modell
    Weibull-Formel

Lognormal-Annäherung
survreg(formula=s~Grad,data=Sy12,dist="lognormal")
Coefficients:  (Intercept)        Grad 
                 18.600958   -4.213708 
Scale= 3.678184 
Loglik(model)= -159.6   Loglik(intercept only)=-179
Chisq= 38.75 on 1 degrees of freedom, p= 4.8e-10 
n= 142 

2. Faktor Schmerz

Grobe Prognose:
• 95% Erfolg wenn schmerzlos.
• 80% Erfolg wenn chronische Schmerzen
• 60% Erfolg wenn akute Schmerzen

Beachte:
Im Kons-Skript (1975, UNI Zürich) stand, dass ein Zahn, der länger als 30 Sekunden geschmerzt hat, wurzelbehandelt werden muss.



3. Faktor Exkavation

• Wenig Exkavation: 08.01.2009 - 08.05.2012.
• Viel Exkavation; 08.05.2012 - heute.
• Intraoralkamera zur Detektion der Restkaries.
• Die alte Methode mit wenig Exkavation wurde sofort aufgegeben.

Resultat:

Sowohl der Chi-Quadrat-Test mit den Häufigkeiten als auch der Logrank-Test mit den Kaplan-Meier-Kurven ergeben einen hoch signifikanten Unterschied zwischen dem Überleben nach wenig resp. viel Exkavation.

Beachte:
Während der Exkavation der Restkaries stellt sich der Pulpablutungsindex heraus.



4. Faktor Patientenalter

0 - 9:Vorsicht: kleine Stichprobe!
40-49: rätselhafter Erfolg!
70+: der Erfolg ist klinisch bedeutsam!

p = 0.15492162 (Chi2 = 13.17, f = 9). Die beiden Altersgruppen sind signifikant verschieden von den anderen.

Beachte:
Klinisch bedeutsam ist, dass alte Pulpen stark obliteriert und wenig infektionsanfällig sind. Das erweitert die Möglichkeiten der Zahnerhaltung ganz enorm!



5. Faktor Zahntyp

1-er bis 6-er: je um 10%.
Siebner um 25%.
Achter um 50%.

p = 0.08990258 (Chi2 = 12.34, f = 7), also ist der Unterschied zwischen den Zahngruppen gerade noch normalverteilt.

Beachte:
Die Pulpen von Weisheitszähnen haben nur eine Überlebenschance von 50%!



6. Faktor Behandlungserfahrung

Anfangs war die Prognose der Grad-3-Blutung nicht bekannt. Daher wurden etwas mehr solche Überkappungen gemacht.

p = 0.65616732 (Chi2 = 72.45, f = 78), also kein Unterschied im Laufe der Untersuchung.

Beachte:
Obwohl mit Sicherheit ab Mitte 2014 einige Patienten auf Grad-3-Überkappungen verzichtet haben, ist der Chi2-Test nicht signifikant!



7. Faktor Quadrant

Der 2. Quadrant ist handwerklich schwieriger
als die anderen - auch für den Patienten beim Zähneputzen.

p = 0.18931409 (Chi2 = 4.77, f = 3)

Beachte:
Offenbar ist die Vermutung statistisch nicht signifikant, dass die meisten Misserfolge im 2. Quadrant geschehen.

Zum Vergleich ist hier die Verteilung der Extraktionen angegeben. Ist der 2. Quadrant schwieriger als die anderen, so müssten dort am meisten Zähne extrahiert werden. Dem ist aber nicht so!


Verteilung der dÜ pro Quadrant
Zahnschema
4
4
2
5
12
16
19
4
4
0
9
8
14
22
21
7
0
2
1
8
8
26
21
2
0
1
4
2
10
21
28
3
66
85
68
69
1
2
4
3


8. Faktor Geschlecht

p = 0.16336300 (Chi2 = 1.94, f = 1) bedeutet kein Unterschied zwischen Männer und Frauen.


Geschlecht
Kombination zweier Faktoren

Im Prinzip können von den 7 Faktoren 21 Kombinationen gemacht werden. Am interessantesten sind die folgenden:

  • Blutungsgrad und Schmerz: Ist der Schmerz ein Ausdruck des Blutungsgrades?
  • Blutungsgrad3 und Behandlungserfahrung : Entstehen Blutungen durch ungeschicktes Bohren?
  • Blutungsgrad3 und Alter : Bluten alte Pulpen länger als junge? Oder umgekehrt?

Alle diese Fragen könnte man intuitiv mit JA beantworten. Sie müssen aber mit NEIN beantwortet werden, wie die folgenden 3 Resultate zeigen!

 


Blutungsgrad und Schmerz

Potenzierung des Schadens durch Blutung und Schmerz:

 Schmerz:keinerchron.akutgesamt
0 7% 6% 0% 6%
1 12% 19% 50% 20%
2 33% 54% 91% 56%
gesamt11%19%49% 18%
  • 18% der dÜ sterben total (52 von 288).
  • 10% sterben in den grünen Fällen (23 von 235).
  • 55% sterben orange und rot (29 von 53).
  • 91% sterben bei BG2/SG2.
  • 100% überleben wenn es nicht blutet trotz akuter Schmerzen!
Blutungsgrad und Schmerz
survfit(formula=s~Grad+strata(Schmerz),data=Sy12)

0
20
40
60
80
100
120
140
160

schmerzlos

chronisch

akut
Grad1
Grad2
Grad3
Sichere und riskante Überkappungen
Die riskanten Pulpen sind jene mit:
  • Blutungsgrad 1 mit akuten Schmerzen
  • Blutungsgrad 2 mit chron. oder akuten Schmerzen

Beachte: Additionssatz für unabhängige Ereignisse: P(A∩B) = P(A) + P(B) - P(A) · P(B).
Aber die Schmerz- und Blutungsgrad sind voneinander abhängig und die Tabellenwerte entsprechend kleiner.


Behandlungserfahrung und Blutungsgrad 2

Bei einer Grad-2-Pulpitis möchten viele Patienten lieber eine Wurzelbehandlung statt zu 50% erneute Schmerzen.

Seit Bekanntwerden der schlechten Rate von Grad-2-Überkappungen hat ihre Zahl abgenommen.

p = 0.22971906 (Chi2 = 170.82, f = 158) bedeutet, dass die Abnahme der Grad-2-Überkappungen nicht signifikant ist.



Alter und Blutungsgrad 2

Wichtig ist, dass die dÜ im hohen Alter sehr erfolgreich sind (siehe 4. Faktor Patientenalter).

Offenbar sind es nicht nur Grad0-, sondern auch blutende Grad1- und Grad2-Pulpitiden!

p = 0.28467937 (Chi2 = 20.9, f = 18) bedeutet, dass die Blutungsgrade in jeder Altersklasse ähnlich häufig vorkommen.


Copyright © 2018 Icon W. Weilenmann
erstellt: 18.12.2012 - 19.05.2018