Komposit trotz Bruxismus?

Die Zunahme des Bruxismus

Seit der Covid-Krise hat die Zahl der Bruxismus-Patienten deutlich zugenommen. Dies konnte ich auch in meiner Praxis an der Zahl der abgegebenen Knirscher-Schienen deutlich sehen (siehe hier). Auch die Psychiatrie berichtet vom gleichen Phänomen der Zunahme der stressbedingten Krankheiten.

Die erste Ursache ist die Angst vor Covid und der Wunsch nach Schutz und Sicherheit vor Covid. Viele Menschen sind wegen der Corona-Pandemie mit ihrer Gesundheit sehr vorsichtig geworden. Einige tragen deswegen immer noch einen Mundschutz. Es ist verständlich, dass Angst und erhöhte Vorsicht den Stress vermehren.

Eine zweite Ursache sind die Medien, welche mit ihren Head-Lines alle schrecklichen Dinge zu Geld machen. Dabei übertreiben sie nach Möglichkeit jedes Detail, auch wenn sie uns so noch mehr stressen.

Eine dritte Ursache ist die heutige Popularisierung der psychischen Erkrankungen. Wohlmeinende Kurse für Jugendliche haben gezeigt, dass ein Thema über Gesundheit und Stress den Stress nicht vermindert sondern paradoxerweise noch erhöht.
Psychlogen erklären die Diskrepanz zwischen der Zunahme der psychischen Krankheiten und den eigentlich doch immer besseren Medikamenten, Psychotherapien, Anti-Stress-Kursen, besseren Arbeitsbedingungen usw. mit einer "Prävalenz-Inflations-Hypothese" und einer "diagnostischen Inflation" .

Eine vierte Ursache ist schliesslich die Zunahme des durchschnittlichen Alters der Patienten. Der Bruxismus ist eine gewohnheitsmässige hohe Belastung der Zähne. Und je mehr Jahre er dauert, desto mehr werden die Folgen sichtbar und bricht also zum Beispiel ein stets hoch belasteter Zahn plötzlich ab, oder beginnt ein Zahn plötzlich zu schmerzen, weil der Nachbarzahn verloren gegangen ist.
Das Durchschnittsalter der Patienten hat in den letzten 35 Jahre volle 20 Jahre zugenommen (siehe hier)! Das hat die Zahnmedizin sehr verändert.

Zelluläre Ursachen der Schmerzen beim Bruxismus

Normale Kaubewegungen sind nicht besonders kraftvoll. Sie bewirken jedesmal nur einen kleinen Druck, der die winzigen Zellen, Blutgefässe und Drucksensoren in den Kaumuskeln, an den Zahnwurzeln und in den Kiefergelenken nur wenig verpresst. Im Normalfall folgt nach einer Sequenz solcher Kaubelastungen die Ruheschwebe, in welcher die Muskeln, Zähne und Kiefergelenke unbelastet bleiben und sich die motorischen Nervenendigungen und Blutgefässe von den Verpressungen erholen können.
Andauernde Bewegungen lassen den Muskeln keine Zeit, die Moleküle in den Muskelfasern zu reparieren. So entstehen bei zerrissenen Aktin-Fasern winzige Entzündungen, die den Muskel anschwellen lassen. Sie bewirken einen schmerzhaften Muskelkater.

In der Ruheschwebe hält man die Zähne 2-8 Millimeter weit auseinander und wird die Durchblutung des Zahnhalteapparates und der Kaumuskeln nirgends gestört. Die Ruheschwebe dauert praktisch den ganzen Tag und die ganze Nacht und wird nur beim Essen und gelegentlich beim Schlucken unterbrochen. Stützt man am Tisch den Kopf auf das Kinn, so wird die Ruheschwebe trotzdem beibehalten, weil dann die Kieferöffner anspannen und verhindern, dass der Unterkiefer auf den Oberkiefer drückt.

Beim Bruxismus fehlt die Ruheschwebe. Die Kaumuskeln machen mit nur kurzen Pausen zahllose kleine Zuckungen und belasten damit die Zähne und Kiefergelenke. Diese Belastungen sind je nach der Geometrie des Gebisses und der Zahnstellung sehr variabel und je nach Charakter des Patienten sehr individuell, von gut erträglich bis ziemlich gross. Sie finden zum Beispiel nur nachts und/oder auch tagsüber statt und betreffen nur den hintersten linken, oder rechten unteren, oder sonst einen Zahn oder eine ganze Gruppe von Zähnen. Zu Beginn der Belastungen werden häufig einige Zähne kaltempfindlich. Beim ausgeprägten Bruxismus hingegen entstehen auch Warmschmerzen und solche, die in die Wangen und zur Stirn ausstrahlen (Migräne), bis ein Zahnarzt vor Verzweiflung eine Wurzelbehandlung macht. Ursache ist die anhaltende Quetschung der Kapillaren im Muskel und in der Wurzelhaut (Desmodont), die nur 0.1 - 0.2 Millimeter dick ist und zwischen dem Zahn und dem Knochen eingeklemmt ist.

Das Muskelgedächtnis

Alle Muskeln bilden ein Muskelgedächtnis, wenn sie genügend oft trainiert werden. Es entsteht in der Kindheit und hält das ganze Leben. Es bewirkt die automatischen Bewegungen beim Zerkauen (Zunge und Kau­muskeln), Schlucken und Verdauen (Speise­röhre, Magen, Darm), beim Gehen und Stolpern (Beine und Becken) und beim Sport (Arme), beim Schreibmaschinen­schreiben und Klavierspielen (Finger) usw. Jedes Muskelgedächtnis ist mit spezifischen Neuronen im Hirn verbunden, also mit bewussten Gedanken, mit Ahnungen, Stress, Schmerz, Kältegefühl, Hunger usw., so auch beim Bruxismus.

Viele soziale Grundlagen beruhen auf motorischen Automatismen mit Muskelgedächtnis. Man denke zum Beispiel an die averbale Kommunikation. Sie bewirkt eine spezielle Kopfhaltung bei Fragen und Antworten und macht Dinge wie die Smileys im PC überhaupt erst möglich. Sie bewirkt einen spezifischen Gesichtsausdruck mit verschiedenen Stirn- und Augenfalten bei Freude und Trauer, die Akustik beim Rufen, Sprechen und Flüstern, den klanglichen Ausdruck der Muttersprache usw.

Gestörte motorische Automatismen

Ein motorischer Tic ist eine übermässig häufige rasche, wiederholte Bewegung ohne erkennbaren Zweck. Die Automatismen der motorischen Tics entstehen am häufigsten im Gesicht und am Kopf.

Beim Tourette-Syndrom zwinkert man zum Beispiel immer wieder so nebenbei mit den Augen, rümpft blitzschnell die Nase oder runzelt die Stirn mittem im Gespräch. Die betroffenen Leute machen manchmal auch auffällig schnelle, etwas hektisch wirkende Kaubewegungen beim Essen.

Beim Bruxismus belasten die Kaumuskeln (als einzige von allen Gesichtsmuskeln) auch die Zähne und Kiefergelenke. Deshalb können die Kaumuskeln auch zu Schmerzen in den Wangen, Zähnen und Kiefergelenken führen. Muskel- und Zahnschmerzen sind oft schwer zu unterscheiden. Wenn ein heisses Tuch auf der Wange wohl tut, ist es eindeutig ein Muskelschmerz, also Bruxismus und nicht Karies. Doch kann das heisse Tuch das Gefühl, ein Zahn sei irgendwie schief, nicht beseitigen. Dazu braucht es einen eher psychotherapeutischen Ansatz.

Die zwei Typen von Kau- und Knirschbewegungen

In der Biologie beobachtet man, dass die Säugetiere, die sich von Fleisch ernähren, spitzige Zähne haben, und jene, die sich von Pflanzen ernähren, haben flache Zähne. Sie machen auch verschiedene Kaubewegungen. Ein Wolf beisst in das Fleisch, indem er den Unterkiefer von unten nach oben bewegt, und ein Lamm zerreibt das Gras, indem es den Unterkiefer hin und her bewegt.

Der Mensch kann beide Bewegungen machen. Die Milchzähne und bleibenden Zähne haben zuerst spitzige Höcker. Zwischen den Höckern liegt die Kaugrube als das Kauzentrum, und dieses hat Abflussrillen nach vorne und zur Seite. Mit der Zeit werden die Höcker beim Knirschen abgeflacht und die Abflussrillen eingeebnet. Dies ist bei Milchzähnen normal und erwünscht, damit die oberen und unteren Zähne besser aufeinander passen. Sie werden nach 10 Jahren bis zu 3 mm abgeschliffen. Die bleibenden Zähne sind härter, und ein Knirscher verliert etwa 1 mm Zahnsubstanz pro 10 Jahre.

Bei einer Kompositfüllung muss man diese Elemente der Zahnform rekonstruieren (Kauzentrum, Abflussrillen, enge oder weit offene Höckerwinkel). Je nach der Geometrie der Kaubewegungen entstehen flache Füllungen oder solche mit tieferem Kauzentrum und Abflussrillen.

Zahnformen in der Jugend

Zahnformen im Alter

Zusammenhang zwischen Zahnform, Kaubewegung und Bruxismus

• Kaubewegung: Beim Essen bewegen die Patienten mit Höckern und Grübchen den Unterkiefer eher auf und ab, die Patienten mit flachen Zähnen eher hin und her.
• Knirschbewegung: Die Knirschbewegung verläuft meistens zur Seite, so dass die Höcker flacher werden. In diesen Fällen kann eine Bisssenkung entstehen. Aber manchmal verläuft sie eher nach vorne und hinten, so dass die zentralen Grübchen immer tiefer werden. In diesen Fällen kann eine tiefe Verzahnung entstehen mit der Gefahr, dass ein Zahn gespalten wird.
• Ruheschwebe und Musculus mylohyoideus: Bei vertikalen Kaubewegungen bringt der Kieferöffner den Unterkiefer immer wieder zurück in die Nähe der Ruheschwebe.
• Muskelschmerzen und Musculus masseter Bei horizontalen Kaubewegungen sind die Kieferöffner passiv und die Beiss­muskeln überaktiv. Deshalb beginnen sie zu schmerzen.
• Das Gefühl des Zahnkontaktes: Es wird beim Bruxen zu einer normalen Gewohnheit, die immer wieder aufgesucht wird oder beim maximalen Bruxismus gespürt werden muss (Zwangsstörung).
• Speisekarte und Zahnform: Höcker mit Abflussrillen haben eine gute Schneidwirkung und können auch zähes Fleisch zerkleinern. Im Gegensatz dazu sind flache Zähne stumpf und werden überlastet, wenn man auf etwas Hartes oder Zähes beisst.

Psychische Varianten des Bruxismus

Beim Schlaf-Bruxismus spielt das Unterbewusstsein die Hauptrolle. Er bleibt meistens unbemerkt. Aber manchmal spürt man morgens leichte Muskelschmerzen oder hat ein Steifegefühl in den Wangen. Das nehmen die meisten Leute in Kauf. Zu einem Problem wird der Schlaf-Bruxismus erst beim Auftreten von Schmerzen.

Auch der Wach-Bruxismus verläuft oft unbemerkt. Wach-Bruxer haben sich schon als Kind an das stete Spiel mit den Zähnen gewöhnt, und Bruxen gehört zu ihrem normalen Lebensgefühl. Sie werden dann auch "heavy biter" genannt. Die Ursachen sind motorische Automatismen, die gewohnheitsmässig und stressbedingt angetriggert werden.

Einige Wach-Bruxer machen sich eine Bruxismus-Theorie, bei der schlechte Zähne oder ein schlechte Füllung oder Krone an den Problemen schuld sind. Sie meinen, sie müssten die Zähne abändern oder abschleifen, sonst könnten sie nicht mehr richtig essen und würde alles schlimmer. Aber nach jeder Behandlung finden sie ein neues Zahnproblem und knirschen weiter, vielleicht jetzt auf der anderen Seite des Gebisses. Zu den obigen Ursachen entstehen so noch eine Hochsensibilität, Hypervigilanz und Neurodiversität. Normalerweise reagiert man nämlich auf ein neues Kaugefühl wegen einer neuen Füllung oder bei Muskelkater vom festen Beissen mit Zurückhaltung und vorsichigem Kauen. Man will die Störung möglichst rasch vergessen. Aber wer mit starkem trotzigem Zubeissen gegensteuern will, kann die grössten Schmerzen und Unannehmlichkeiten bekommen., Er lässt beim Zahnarzt immer wieder eine Verbesserung machen, besorgt sich zum vermeintlich zahntechnischen Problem fachliche Unterlagen, und macht den Bruxismus bei sich zu einem gedanklichen und gesundheitlichen Schwerpunkt.

Psychische Folgen des Bruxismus

Motorische Gewohnheiten sind manchmal mit Zwangsgedanken verbunden, ähnlich wie bei Zwangsstörungen (Waschzwang, Kontroll­zwang usw.). Die Zwangsmotorik beginnt mit einer Unruhe, die entsteht, wenn man die Bewegung nicht ausführen will (wie beim Drang zur Toilette). Und der Zwangsgedanke lautet zum Beispiel: "Ist der Zahn immer noch zu hoch? Den hab ich früher nie gespürt. Er stört erst seit der neuen Krone. Den muss ich abschleifen!".

Dabei handelt es sich nur um eine Unstimmigkeit von 20-50 µm, und sie ist nur spürber, wenn man in einer speziellen Kieferstellung zusammenbeisst, die beim Essen gar nicht vorkommt. Sie würde auf ganz natürliche Weise in kurzer Zeit von selber unauffällig, weil man in der Ruheschwebe die Zähne überhaupt nicht zusammenbeisst und die Zahnkontakte nicht spürt.

Eine so kleine Unstimmigkeit kann bei manuellen Arbeiten durchaus vorkommen. Ein Zahnarzt kann sie nur durch mehrfache, geduldige Kontrollen suchen gehen, zufällig finden und dann durch ein minimales Einschleifen beheben. Aber in jeder Kieferstellung entstehen wieder andere Einzelkontakte und Vorkontakte.
Amalgamfüllungen sind nach dem Füllen noch eine halbe Stunde lang weich geblieben, und der Patient konnte allfällige Vorkontakte auf dem Amalgam wegschleifen ohne es zu bemerken.
Kompositfüllungen sind hingegen von Anfang an hart wie Zahnschmelz. Da kann ein minimaler Vorkontakt schon eher eine stete Aufmerksamkeit und Gedankenarbeit provozieren, woraus schliesslich aus der handwerklichen Mücke ein gesundheitliches Grossproblem werden kann. Wenn nämlich die Muskelkette zu Kiefergelenk­schmerzen, Rückenweh, zu einem Beckenschiefstand und bis zu den Füssen reichende Schmerzen beim Gehen verursacht (siehe hier).

Neurodivergenz

Die Wahrnehmung der Zahnkontakte ist eine hochpräzise Sinnesleistung. Und die tägliche hundertfache Wiederholung ist ein hochpräzises Sinnestraining, das die Hirnstruktur verändert. Für Menschen ohne Ruheschwebe ist Hochsensibilität eine Normalität. Sie kann sich auch zu anderen hochsensiblen Gewohnheiten und zu einer gedanklichen und sinnlichen Neurodiversität entwickeln. So hat die überdurchschnittliche Aufmerksamkeit gegenüber den Zähnen eine Analogie zum Beispiel in der überdurchschnittlichen Aufmerksamkeit eines Musikers auf eine Tonfolge oder auf den Rhythmus einer Melodie, welche alle Muskelketten in seinem Körper erfasst. Die Veränderungen im Gehirn solcher Musiker sind messbar, und man spricht vom Musikerhirn. Bei ihnen ist das Gehirnareal für das Hören deutlich vergrössert. Bei Bruxern hingegen ist das somatosensorische und motorische Areal für körperliche Gefühle und Bewegungen vergrössert.

Langwieriger Dialog

Im Gespräch mit einem Bruxismus-Patienten über seine störenden Zahnkontakte fallen zunächst die starken Emotionen auf. Sie sind wegen der langen Dauer der Zahnschmerzen und den bisherigen enttäuschenden Zahnarztbesuchen gut verständlich. Und es leuchtet auch die Kritik an den früheren zahnärztlichen Arbeiten ein. Aber ob wirklich nur ein zahnärztliches Problem vorhanden ist, das fragt man sich wegen folgenden Beobachtungen:

• Nicht kurz und bündig und auch nicht sichtbar: Normalerweise weist ein Patient mit wenigen Worten auf seinen Zahnschaden hin. Dieser ist bei einem kurzen Untersuch sichtbar und hat eine typische Diagnose (Karies, Zahnfraktur, Zahnfleischbluten usw.). Er ist auch gut sichtbar auf einer Foto oder auf einem Röntgenbild.
• Voller Emotionen: Der Bruxismus-Patient hingegen wiederholt mehrfach mit ratlos machenden hastig wirkenden Erklärungen sein Anliegen, oft in einem klagenden Ton, der bis an die Tränen reichen kann ("die Ecke da hinten knallt gegen den Zahn", "der Zahn ist seit der letzten Behandlung zu hoch", "früher war alles in Ordnung" usw.)
• Fahrige, weit ausholende Kieferbewegungen: Der Patient zeigt mit überdurchschnittlich weit ausholenden und auch etwas hinter der Hand versteckten Kieferbewegungen die störende(n) Stelle(n). Aber er berührt etwas unruhig nicht jedesmal denselben Zahn, fast ob es ihm peinlich wäre und er sich dabei schämen würde, oder ob er doch nicht so ganz genau wüsste, welche Stelle es ist.
• Keine normale Ruhelage möglich: Er findet seltsamerweise keine Antwort auf die Frage, weshalb er immer wieder auf den schmerzenden Zahn beisse und man doch normalerweise einen schmerzenden Zahn durch Nicht-Zubeissen schonen würde.
• Allgemeine Verwirrung: Im Gespräch entstehen Momente, wo alle durcheinander sprechen: Der Patient: "Da hinten ist zuviel, und da vorne ist zu wenig", die Assistentin: "es kann doch nicht gleichzeitig zu viel und zu wenig haben!", der Partner: "Wir müssen halt wieder bei Punkt Null beginnen!", der Zahnarzt: "Schauen Sie, auf dem Foto sind die Kontaktpunkte auf allen Zähnen schön gleichmässig angefärbt!".
• Starke soziale Komponente: Wenn der Patient seinen Partner mitbringt und dieser beim Gespräch anwesend ist, so wird auch er von Emotionen ergriffen, ähnlich wie eine Mutter voller Angst vor dem Zahnarzt, die in einer schützenden und gar verzweifelten Absicht ihr Kind bei der Zahnbehandlung begleiten und vor Schmerzen bewahren will.

Gegen den Bruxismus

Neuronaler Anker gegen Bruxismus 😊

Wenn Patienten knirschen, pressen oder den ganzen Tag über immer wieder auf die Zähne beissen, dann führt dies unweigerlich zu Schmerzen. In der Nacht hilft eine Knirscherschiene (vorzugsweise eine FOS). Am Tag kann man mit der Anwendung eines neuronalen Ankers selber etwas dagegen unternehmen. Diese Methode wurde schon von vielen unserer Patienten erfolgreich angewendet.

Es werden kleine (ca. 5 mm Ø) runde Aufkleber (Kopfform) als neuronale Anker verwendet. Die Aufkleber können aber auch grösser und in der Lieblingsfarbe sein. Wichtig ist, dass eine positive Verbindung zu der zu verändernden Haltung hergestellt wird. Der Patient wird gefragt, welches Zeichen für ihn oder sie am besten wäre um die Ruheschwebe der Zähne zu symbolisieren. Zum Beispiel ein lachendes oder lächelndes Gesicht (beim Lachen sind die Zähne auseinander), oder wenn man bei geschlossenen Lippen ein o formt (die Zähne sind auseinander). Dann wird das entsprechende Gesicht auf die Kleber aufgemalt. Zwei Punkte für die Augen, eine für die Nase und dann ein o oder einen lachenden Mund.

Danach kommt die wichtige Verbindung zwischen Kleber anschauen und Wirkung. Die Patienten erfinden selber einen Satz, der sie beim Anblick des Klebers daran erinnert, die Zähne auseinander zu halten, also in der Ruheschwebe zu halten. Auf keinen Fall sollte der Satz lauten: Zähne nicht zusammenbeissen. Das letzte Wort ist auschlaggebend für den erwünschten Gedanken. Also besser ist: Zähne offen lassen oder lächeln.

Nun kommt die Instruktion, mehrere dieser Kleber zu basteln und überall dort zu platzieren, wo man oft hinschaut. Also mindestens: auf die Uhr, das Handy, den PC, Fernbedienung, Kühlschrank, an den Spiegel im Badezimmer/WC, Lenkrad usw. Je mehr, desto wirkungsvoller.

Wenn die Patienten also z.B. auf das Handy schauen und den Kleber bewusst (mit der Zeit unbewusst) sehen und an den Satz „lächeln“ oder „Zähne offen lassen“ erinnert werden, dann wird ihnen bewusst gemacht, dass sich die Zähne in der Ruheschwebe befinden sollen und sie machen es sogleich. Je öfter, sie also daran erinnert werden, desto wirkungsvoller ist es.

Eine Veränderung kann mehrere Wochen dauern. Ein Patient machte den Vorschlag: wenn ich mich an die grünen Kleber gewöhnt habe, dann kaufe ich orange Kleber, damit sie den Effekt weiter herbeiführen können.

Je nach Schweregrad des Knirschens/Pressens/Zähne-immer-wieder-Zusammenbeissens kann der Erfolg einer Umgewöhnung z.B. auch mit autogenem Training, einem regelmässigen Entspannungstee oder Psychotherapie noch zusätzlich unterstützt werden.

Verzicht auf alle Beiss-, Knirsch- und Nage-Trigger

Es gibt viele Trigger, die einen Reflex zum Beissen, Knirschen oder Nagen auslösen. Das kann eine Michigan-Schiene sein (obwohl sie das Knirschen verunmöglicht, fördert sie manchmal das Pressen), der Druckknopf eines Kugelschreibers, ein störender Zahnhöcker, eine Rauhigkeit auf einer Kaufläche, eine Hautschuppe auf der Lippe usw.
Bei Kindern mit vorstehenden Zähnen kann ein Bad Habit entstehen, wenn sie mit der Unterlippe die oberen Frontzähne spüren und dann beginnen, die Zähne nach vorne zu schieben. So kann eine Zahnfehlstellung entstehen, die eine Behandlung nötig macht. Gleich häufig sind Kinder, die ihre Fingernägel abnagen oder am Daumen lutschen. Auch diese beiden Bad Habits können eine kieferorthopädische Behandlung erforderlich machen.
Es gibt zahlreiche Apps und Hilfsmittel, Kurse, Fortbildungen und Therapien gegen schlechte Gewohnheiten jeglicher Art.

Exposition und Reaktionsverhinderung (ERP)

Bei den ERP-Techniken hält man zum Beispiel die Zungenspitze 5 Sekunden lang an das Gaumendach. Dabei sind die Zähne ein wenig auseinander und bleiben die Lippen geschlossen. Danach kontrolliert man, ob alles gut gegangen ist. Diese Kontrolle der Harmlosigkeit der gebogenen Zungenspitze wiederholt man jede halbe Stunde. Die Absicht ist, sich so den Beissreflex abzugewöhnen. Noch bessere Tips für die individuellen Umstände in dieser Richtung kann natürlich eine physiotherapeutische Fachperson vermitteln.

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