Missglückte direkte Überkappung

Anamnese: Hohe Kariesaktivität wegen Rauchen und Süssgetränken
links: Gleich nach der dÜ entstanden starke Schmerzen. Gleichen abends PE aus Verzweiflung. Die Pulpa war weder fötid noch gerötet und sah vital aus.
rechts: Enorme Kariesaktivität

Anamnese: (11.04.2013) Das Loch bei diesem Zahn hat noch nie geschmerzt. Bestimmt hat sich die Karies schon vor mehreren Monaten der Pulpa genähert. Vor einigen Tagen ist die Füllung abgefallen und hat sich der Patient gemeldet.

Exstirpation (09.06.2015): Der Patient erschien mit starken Schmerzen. Es befand sich bereits Eiter im Wurzelkanal.

Dieser Molar gehört einem sehr kariesaktiven Patienten.

23.05.2013: Direkte Überkappung: Wegen Karies abgebrochene Füllung ohne Schmerzen.

11.12.2013: kleine Karies: Bereits wieder Karies distolingual. Repariert mit einer kleinen Füllung.

20.08.2015: wieder Karies: Wieder Karies und ganze Füllung neu gemacht.

09.11.2015 Exstirpation: Der Patient erschien mit einer erbsenförmigen Schwellung am Zahnfleischrand.

Anamnese: Die Patientin hatte schon längere Zeit immer wieder Schmerzen bei 7-.

Behandlung: Der Zahn hatte einen Längsriss, den ich zwar gesehen habe, von dem ich mir aber nicht vorstellen konnte, dass er den Nerv gefährdet.

Exstirpation 24 Tage nach der direkten Überkappung

Die Patientin hatte auch mit der neuen Füllung immer wieder Schmerzen, so dass wir uns zur Wurzelbehandlung entschlossen.

Anamnese: Die Patientin rief wegen Schmerzen auf Druck an.

links (31.08.2015): Die Direkte Überkappung mit nicht-blutendem, unauffälligem Nerv.

rechts (18.01.2016): Die Patientin rief wieder wegen Schmerzen rechts an. Das Röntgenbild unmittelbar vor der Exstirpation. Die Pulpa war bereits fötid.

Höcker wegen Kirschstein frakturiert. Pulpa minim offen. Die Retentionsrille ist gut sichtbar.
(Foto mit Samsung Galaxy s4 zoom).

Dass diese Pulpa irreversibel entzündet ist, habe ich nicht gedacht. Sie hat vor der dÜ nie geschmerzt. Das Röntgenbild zeigt keine apikale Aufhellung. Der Palpationsbefund bukkal und lingual war nach einigen Tagen Schmerz jedoch eindeutig. Die Pulpa hatte bei der Exstirpation bereits einen schwachen Fötor. Am Morgen nach der Einlage (Ledermix) war der Schmerz verschwunden.

Diese Patientin ist wegen der Angst schon viele Jahre nicht mehr beim Zahnarzt gewesen. Jetzt hat sie sich überwinden können, weil sie starke Schmerzen hatte und weil ihr Mann in unserer Praxis mit der Behandlung zufrieden war. Er ist ebenfalls vor Angst sehr viele Jahre nicht mehr zum Zahnarzt gegangen.

Bild Mitte: Ansicht von lingual

Bild rechts: Ansicht von okklusal

Dieser obere Sechser blutete etwa eine Minute lang, bis 1/4 des Kavitätenbodens rot war. Dann kam rasch ein Blutungsstop.

An der Pulpa haftende Dentinreste

Hie und da klebt nach der Exkavation noch ein hauchdünnes, bewegliches Dentinscheibchen an der Pulpa. Mit dem Bohrer lässt es sich nicht entfernen. Soll es mit der Pinzette weggezupft werden? Dies provoziert jeweils eine Blutung, dafür werden aber Bakterien entfernt (in der Annahme, das Dentinscheibchen sei nicht steril) und wird die Wunde vereinfacht (in der Annahme, die scharfen Ränder des Dentinscheibchens seien eine Komplikation für die Wundheilung).

Anamnese: Seit 1 Monat halbstundenweise leichte Schmerzen.
16:15 Uhr: Erster Einblick: die Pulpa blutet nicht. Kann sie noch bluten?
16:16 Uhr: Immer noch kein Blut. Eine feine Berührung mit der Sonde war als leichter Schmerz zu spüren.
16:17 Uhr: Plötzlich erschien etwas Eiter. Wenige Sekunden später folgte diese starke Blutung.
16:21 Uhr: Das Pulpacavum war leer. Die bukkalen Kanäle mussten mit Nervnadel 10 gesucht werden!

Anamnese: Der Molar hat seit einem Jahr immer wieder geschmerzt. Nun ist neben der Amalgamfüllung ein Stück abgebrochen.

Bild links: Unter dem Amalgam kam eine tiefe Karies zum Vorschein. Die Pulpa blutete etwa 1 Minunte lang und hörte dann von selber auf.

Bild rechts: Das Röntgenbild sieht gut aus. Deshalb wurde der Versuch unternommen, die Pulpa zu retten.

Anamnese:Die Füllung ist vor längerer Zeit abgebrochen, und seit drei Tagen schmerzt der Zahn.

Bild links: VOR der peripulpalen Exkavation.

Bild rechts: NACH der peripulpalen Exkavation: Drei Krümel auf der Pulpa sind entfernt.

Anamnese: Leichte Schmerzen vor wenigen Tagen.
Bild links: Die Karies war von aussen nicht sichtbar. Nur kurze Blutung.
Bild rechts: 17 Minuten später ist die Farbe der Pulpa deutlich weniger rot. Am unteren Rand der Öffnung sind weisse Klumpen. Sind das Biofilme?

Sind inokulierte Biofilm-Brocken schlimm?

Auf mehreren Bildern sind solche weissen Klumpen zu sehen. Die Pulpen leben trotzdem weiter. Wenn diese Klumpen Biofilme enthalten, dann bekommen sie unter der Füllung wesentlich weniger Nahrung als wenn sie sich über eine offene Karies ernähren können.

Rasches Verblassen der Rötung

Schon mehrfach ist die gerötete Pulpa nach der Exkavation rasch normalfarbig geworden. Eine solche Beobachtung bedeutet, dass die Bakterien der Karies nicht tief ins Pulpagewebe eingedrungen sind und dass eine gute Prognose besteht.

Noch andere Mundbakterien bewirken Entzündungen, die nach der Desinfektion rasch vergehen:

• subgingivaler Zahnstein: die gerötete Gingiva wird nach der Zahnsteinentfernung innert Minuten blassrosa.
• Gangrän: Die Schmerzen können nach der Reinigung des Wurzelkanals innert Minuten abklingen.

Anamnese:Bei Diesem oberen Weisheitszahn ist gestern ein Stück abgebrochen. Er hat die ganze Nacht geschmerzt.

links (10:39 Uhr): Das Bild zeigt viel Restkaries in der Nähe der Pulpa. Sie hat etwa 1 Minute lang geblutet.

rechts (10:45 Uhr): Sehr gut sichtbar sind die Biofilm-Klumpen im Innern der Pulpahöhle.

Ist Rauchen ein Grund für den Misserfolg?

Der Patient ist ein starker Raucher. Der Zahn hat nach der dÜ eine Woche lang immer geschmerzt. Dafalgan half nicht und der Patient wollte eine Wurzelbehandlung.

Die Papille ragt so tief in die Kavität hinein, dass sie den Zahnrand abdeckt.

links: Die Blutung war nicht richtig gestoppt und hat die Applikation des Syntac® gestört. Trotz der niederen Überlebenswahrscheinlichkeit wollte der Patient die Rettung der Pulpa versuchen.

rechts: Ein halbes Jahr später entstanden stärkere Schmerzen und wurde eine Wurzelbehandlung nötig.

Vermutung: Obwohl wahrscheinlich gut exkaviert worden ist (es wurde unter Anästhesie gearbeitet), war die Pulpitis nicht zu stoppen. Offenbar gibt es bei starken Entzündungen Bereiche, wo sich die Kapillaren nicht mehr verschliessen können. Die Bakterien können im geronnen Blut überleben und die Pulpa ständig weiter angreifen.

Anamnese: Die Patient ist gekommen, weil sie schon das ganze Jahr immer wieder Schmerzen rechts unten gespürt hat. Sie dachte, es sei wegen des Weisheitszahns. Dabei war es ein verstecktes Loch.

links (17:34 Uhr): Die Pulpa hat trotz der grossen Öffnung und obwohl ich 2 Dentin-Karies-Brocken von ihr abgezupft habe, aufgehört zu bluten. Das jugendliche Alter verbessert evt. die Prognose. Deshalb Pulpitis Grad 3 und nicht irreversibel.

rechts (17:37 Uhr): Die Pulpa nach der Applikation von Syntac.

Stirnlampe und Farbe der Pulpa

Auf diesem Bild hat die Pulpa ein recht dunkles Rot. Im Licht der Stirnlampe leuchtete es hingegen hellrot auf und wirkt viel vitaler als auf dem Foto.

Anamnese: Der Molar hat schon seit mehreren Monaten manchmal stark geschmerzt. Speiseresten verfingen sich immer wieder, und es gab zwei subgingivale benachbarte grosse Löcher.

Bild links: Anfangs war die halbe Kavität mit Blut bedeckt. Nach 5 Minuten stand die Blutung still.

Bild rechts: Nach der Applikation von Syntac Primer begann es wieder zu bluten. Nach weiteren 2 Minuten wurde die Kavität wieder gewaschen und stand die Blutung still. Dann wurde noch einmal Syntac Primer verwendet. Diesmal gab es keine Blutung mehr. Dies ist ein Grenzfall!

Bild links (12:03 Uhr): Die Pulpa entliess sofort viel Blut - ein Zeichen von Grad3-Pulpitiden.

Bild rechts (12:04 Uhr):80 Sekunden später hat die Blutung bereits nachgelassen.

An dieser Stelle (87-78 bukkal) entsteht oft tiefe Karies, weil man dort nicht gut putzen kann. Man kann aber auch nicht so gut den Zahn reparieren. weil auch der Einblick sehr schecht ist.

Die Blutung war so stark, dass ich versuchte, sie mit Calzium zu stoppen.

Am nächsten Tag waren die Schmerzen zurückgegangen und erträglich. Wahrscheinlich, weil der tiefe pH des Biofilms nicht mehr störte. Dann kamen aber wieder starke Schmerzen...

Lehre (ohne Erfolgsgarantie):

Es wäre in den Fällen mit schlechter Sicht wohl besser, man würde mehr gesunde Zahnsubstanz opfern, damit man besser exkavieren kann. In diesem Fall hätte man den Zugang bis nach okklusal erweitern können

Anamnese: Der Patient hatte keine Scherzen bei diesem 7-. Die PA fand jedoch, das Amalgam sei undicht und vermittelte den Termin.

Bild oben links (14:53 Uhr): Unter dem Amalgam war diese starke Blutung.

Bild oben rechts (14:54 Uhr): Sie nimmt jedoch nach einer Minute ab. Weil der Zahn schmerzlos ist, wird der Versuch gewagt.

Bild unten links (15:02 Uhr): Die Versiegelung mit Heliobond ist jedoch nicht sicher dicht.

Bild unten rechts (15:02 Uhr): Und schliesslich ist auch die Überkappung mit Tetric-EvoFlow® nicht dicht. Es wird ein zweiter Tropfen Flow darauf polymerisiert.

6 Tage später bekam der Patient starke Schmerzen vor dem linken Ohr! hatte sogar das Gefühl, dort sei es geschwollen. Die rechte Seite fand er i.O. Er hatte dort keine Kaubeschwerden.

3 Tage später bekam er Schmerzen am rechten Oberkiefer. Auch hier war nichts zu finden. Da exstirpierte ich die Pulpa.

3 Tage später: alle Schmerzen waren weg.

Lehre:

Es gibt Menschen, bei denen funktioniert die Sensibilität gegenüber Schmerzen sehr kompliziert. Möglicherweise können Schmerzen sogar auf die Gegenseite ausstrahlen, dort Schwellungen spürbar machen, und den wahren Herd hartnäckig verstecken.

Anamnese: Der Patient hatte schon 2 Tage lang starke Schmerzen. Vor einem Jahr hat er beim Nachbarzahn eine gute Erfahrung mit einer direkten Überkappung gemacht. Deshalb wollte er wieder versuchen, die Pulpa zu retten, auch wenn die Chance nur 50% beträgt. Beim Fotografieren ist zufällig diese Spontanblutung abgebildet worden.

Spontanblutung

Auf den Bildern kann man zuschauen, wie die Pulpa aus einer Kapillare zu bluten beginnt. Die Blutung kommt nach fünf Minuten zum Stillstand.

Wie kann man die Chance einer direkten Überkappung abschätzen?

1. Das Rx-Bild des Apex interpretieren:

• Die Strukturen am Apex sind normal. Das bedeutet, dass die Pulpa gute Chancen hat.
• Der Desmodontalspalt ist minim verbreitert. Die Pulpa wird vermehrt durchblutet, die Entzündung reversibel.
• Ein Granulom ist vorhanden. Die Bakterien greifen den Alveolarknochen an, die Pulpa ist irreversibel geschädigt.

2. Auf folgende Hinweise achten:

• Lange Schmerzanamnese. Länger als einige Tage ist verdächtig.
• Grosse Pulpaeröffnung. Eröffnungen > 1 mm sind verdächtig.
• Lange oder keine Blutung. Lang dauernde (>2 Minuten) und gar keine Blutungen sind verdächtig.

Pulpen nach Frontzahnluxation

links: Dieser Schneidezahn ist vor etwa 2 Stunden abgebrochen. Die Pulpa ist offen, blutet aber nicht und schmerzt nicht. Liesse man das Loch mehrere Tage lang offen, dann würde sich der Nerv entzünden.

rechts: Auf der Vorderseite des Zahns befindet ist ein kleiner Blutstropfen aus dem Zahnfleisch herausgequollen. Er stammt von der Zahnwurzel, welche beim Unfall leicht vom Knochen abgerissen worden ist. Es kann sein, dass dadurch die Pulpa stark beschädigt worden ist und nicht überleben kann. Ohne diesen Blutstropfen wäre es ganz klar eine Grad1-Entzündung!

Schadet die Anästhesie der Pulpa?

Bei einem Unfall ist anzunehmen, dass die Wurzelspitze bewegt wird und die Pulpa am Apex gequetscht wird. Das periapikale Gewebe entzündet sich innert Minuten, und es wachsen in wenigen Stunden viele Kapillaren zur Verstärkung der Durchblutung. Wenn eine Anästhesie mit Adrenalin gelegt wird, vermindert sich die Durchblutung für eine Stunde. Das kann das Gerinnsel im Prinzip entscheidend an der Heilung stören.

Anamnese: Der Patient hat nie viel Schmerzen gehabt.

Bild links: Das Pulpahorn wurde ohne Anästhesie ektomiert. Die Schmerzen waren gering und gut erträglich.

Bild Mitte: Während der Applikation von Syntac® setzten zwei Blutungen ein. Beide haben spontan wieder aufgehört. Man sieht jedoch viele Blutspuren.

Bild rechts: Auch bei der Applikation von Tetric EvoFlow® wurde ein kleiner Blutstropfen sichtbar. Diese Überkappung ist ein Grenzfall!

dÜ bei Längsfraktur:

Anamnese: Seit 3 Tagen leichte Schmerzen und starker Schmerz bei Belastung.

links: Die Längsfraktur.

rechts (08:34 Uhr): Jetzt ist die Pulpa zwar etwas mehr eröffnet, dafür hat es weniger Bakterien. Die Pulpa hat nie geblutet und ist offenbar bei der zweiten Exkavation nicht verletzt worden.

Test mit Papierspitze auf Fötor: Bei diesem Fall ist mir die Idee gekommen, bei nicht-blutenden, zurückliegenden Pulpen mit einer Papierspitze auf Fötor zu testen. Die ersten Versuche haben gezeigt, dass diese Pulpen unauffällig riechen.

Weisse und braune Karies: Noch eine Idee: Dieses Loch liegt in einer braunen Karies. Es hat sich sehr langsam gebildet, und die Pulpa konnte sich zurückziehen ohne zu schmerzen. Die weisse Karies wächst schnell und erzeugt Schmerzen. Kommen die Patienten mit weisser Karies früher und überleben ihre Pulpen besser?

Kein Blut

ist ein schlechtes Zeichen. In einigen Lehrbüchern steht, dass man die Pulpa bei einer direkten Überkappung nicht absichtlich verletzen soll, weil dabei Bakterien inokuliert werden. Auf der anderen Seite ist die Blutung ein gutes Diagnostikum zur Vitalität der Pulpa. Die obigen Bilder zeigen (vorläufig), dass eine Pulpa trotz Blutung langfristig erfolgreich überkappt werden kann.

Resultat: Am Abend nach der Behandlung schmerzte der Zahn weniger als sonst. In den folgenden Tagen kamen aber wieder die gewohnten Schmerzen. Fünf Tage später entschieden wir uns zur Extirpation. Bei der Sondierung zeigte sich zweierlei: die Pulpa war weisslich-grau. Der mesiale Teil unter der Eröffnung war nicht fötid und blutete nicht. Der Teil über dem distalen Kanal begann sofort stark zu bluten.

Einsicht: Eine nicht-blutende eröffnete Pulpa kann auf eine partielle Nekrose hinweisen!

Kein Blut: Grad1 oder Grad4?

Diese Pulpa hat nie geblutet und die Eröffnung ist klein. Das weist auf eine Grad1-Pulpitis.
Die Karies war aber sehr gross und tief und die Pulpa sollte rot und blutungsbereit sein. Wenn es nicht blutet, könnte es auch eine Grad4-Pulpitis sein.

Es ist verdächtig, wenn eine Car. prof. nicht blutet!

Wenn es nicht blutet gibt es drei Szenarien:
- kleine Karies und akzidentelle Eröffnung bei jungen Patienten.
- tiefe Karies bei alten Patienten
- sonst: die kariesnahe Pulpa wird nicht mehr durchblutet.

Lange Schmerzanamnesen

kommen häufig vor, wenn die Pulpen nur wenig schmerzen. Der Schmerz ist oft ausstrahlend und scheint nicht unbedingt von einem Zahn abzustammen.

Dieser Patient spürte schon etwa ein Jahr lang immer wieder Schmerzen, die er jedoch mit Tabletten lindern konnte. Er ist erst gekommen, nachdem ihn eine Bekannte mehrmals dazu aufgefordert hat. Offenbar meidet er den Zahnarzt, so lange es geht. Bestimmt hat ihn die zerbrochene Amalgamfüllung auf diesem Zahn schon lange beim Kauen behindert...

Resultat: Der Nerv hat am Abend nach der Behandlung etwas geschmerzt (wie schon vor der Behandlung), und am nächsten Tag hat er nicht mehr geschmerzt!

links: 09:02 Uhr kleine Blutung. Sie verschwindet nach ca. 10 Sekunden. Dann Applikation von Syntac und erneute Blutung.

rechts: 09:17 Uhr Die Blutung stoppt erst nach Applikation von CaOH2-Pulver.

unten: mit kurz geschnittenen Papierspitzen wird das Blut auf dem Dentin abgetupft.

Anamnese: +6 schmerzt seit mehreren Tagen. Der Patient wollte aber keine WB, sondern eine dÜ.

Bild unten links: Nach Entfernung der winzigen Menge Zement im Pulpahorn kam sofort ein grosser Tropfen Blut.

Bild unten Mitte: Die Blutung dauerte etwa 4 Minuten und hörte dann spontan auf. Es war offenbar schon eine direkte Überkappung a.l. gemacht worden mit einem Zement. Keine Karies gefunden.

Bild links: Dieser obere Prämolar schmerzte leicht seit mehreren Wochen. In den letzten zwei Tagen kamen langdauernde Schmerzen nach dem Essen hinzu. Der Nerv schimmert verdächtig weiss (statt rot) hindurch.

Bild Mitte: Bei der Eröffnung der Pulpa blutete es nicht. Die Pulpa war retrahiert. Aufgrund des oberen Bildes nahm ich an, dass der Zersetzungsprozess schon begonnen hat, und extirpierte die Pulpa ohne Versuch, sie zu retten.

Bild rechts: Auf dem Röntgenbild ist Parodontalspalt am Apex kaum verbreitert. Hätte die Pulpa doch eine Überlebenschance gehabt? Dafür sprach,dass kein Fötor zu riechen war, dagegen, dass es auch beim Extirpieren nicht zu bluten begann.

Revitalisierung eines Zahnes?

Weisen diese zwei Fälle darauf hin, dass eine Revitalisierung möglich ist?

50-jährige Patientin (01.02.2013 / 4689)

Dies ist das Gewebe aus dem distalen Kanal von -7 . Vor 24 Stunden entliess er noch Eiter, und unterdessen wurde er lediglich offen gelassen.

Blutung nach Syntac

Diese Pulpa hat zuerst etwa 2 Minuten lang geblutet. Dann stand die Blutung. Dann hat Syntac eine noch stärkere Blutung ausgelöst. Die PE zeigte dann, dass die ganze Pulpa blutig war.

Folgerung:

Wenn bei praktisch berührungsfreier Applikation von Syntac eine starke Blutung entsteht, ist das ein schlechtes Zeichen und es ist eine PE indiziert.

Starke Blutung

Starke Blutungen erkennt man daran, dass im Moment der Pulpaeröffnung sofort viel Blut fliesst. Es kann sein, dass die Pulpa etwas retrahiert ist und von einem weissen, weichen Belag bedeckt ist. Er füllt zum Beispiel das Pulpahorn aus. Wenn man ein solches Pulpahorn eröffnet, sieht man nur den weissen, weichen Belag. Bohrt man tiefer ins Pulpahorn hinein, um ihn zu entfernen, schiesst das Blut plötzlich aus der Tiefe. Bei der weiteren Eröffnung des Pulpacavums blutet es immer mehr.

Bild links: Ein Loch ohne Inhalt: dieser Nerv ist schon seit längerer Zeit gestorben. Der Patient hatte nie Schmerzen, obwohl der Wurzelkanal einen starken Fötor aufwies. Die Füllung war nur etwa 2 Jahre alt und ist dann abgebrochen. Deshalb ist der Patient gekommen. Sie war undicht und hat nicht geklebt.

Bild rechts: Das Röntgenbild zeigt ein grosses Granulom. Das Wurzelkanalinstrument ragt etwa 1 mm tief in das Granulom hinein.

Bild links: Dieser Nerv hat vor 2 Wochen stark geschmerzt. Obwohl die Pulpa offen ist, hat es noch viel Karies in direktem Kontakt mit ihr.

Bild Mitte: Nach 20 Minuten ist die Pulpa noch nicht trocken, sondern feucht-blutig und tiefrot.

Bild rechts: Das Röntgenbild zeigt, dass die Entzündung bis zur Wurzelspitze (rechts) reicht.

Anamnese: Der Molar schmerzte schon seit einigen Tagen, dann auch nachts. Einschleifen hat nicht geholfen. Die weisse Füllung wurde 2005 angefertigt. Es musste damals eine etwa 20 Jahre alte Amalgamfüllung ersetzt werden. Darunter kam ein Längssprung zum Vorschein. Der Nerv hat sich davon offenbar nie mehr ganz erholt.

Bild links: Die Blutung kann nicht gestillt werden - so ist es unmöglich, sauber weiter zu arbeiten.

Bild rechts: Das Röntgenbild zeigt ein kleines Granulom unter der distalen Wurzel (links im Bild). Es weist zuverlässig auf eine irreversible Pulpitis hin.