Frakturlehre

Inhalt:

• Ziel der Frakturlehre
• Ätiologie der Zahnfrakturen
• Klassifikation
• Diagnostik
• Anamnese
• Inspektion
• Intraoperative Diagnostik der Haarrisse
• Diagnostik der Frakturen
• Prognosen und Misserfolge
• Therapie

Weshalb Frakturen in der zweiten Lebenshälfte zunehmen

Die Zugfestigkeit des Dentins ist der Schwachpunkt der Zähne.
Junge Zähne haben an der Schmelz-Dentin-Grenze eine Zugfestigkeit von bis zu 90 MPa. Sie sinkt im Alter in der Pulpanähe bis auf 12 MPa (vgl. hier). Grund ist die altergemässe Austrocknung der Gewebe.
Zudem steigt die Anzahl der Belastungen kontinuierlich. Das führt rein physikalisch zu einem fortwährenden Risswachstum.

Weshalb ein Zahn mit Haarrissen reparierbar ist

Das E-Modul und das Hooke'sche Gesetz sind ebenso bedeutungsvoll wie die Zugfestigkeit. Das E-Modul misst die Elastizität, das Hooke'sche Gesetz berechnet die elastische, schadenfreie Dehnung. Das E-Modul von Dentin und Komposit beträgt 15 GPa, von Schmelz und Fensterglas 70 GPa. Aus ε = σ / E folgt, dass Dentin vier mal mehr schadenfrei gedehnt werden kann als Schmelz oder Fensterglas.
Das bedeutet, dass unter einem Haarriss das Dentin noch absolut intakt ist.

Weshalb die Höckerspitzen und Zahnhälse das Mass des Knirschens anzeigen

Flach abgeschliffene Höckerspitzen zeugen von starkem Knirschen. Sie weisen nicht selten auch zentrale Grübchen auf. Dort befanden sich die etwas weicheren ältesten Prismenstäbe des Schmelzes.
Am Zahnhals entstehen die höchsten Druckspannungen weil er weder durch Schmelz noch durch Knochen verstärkt wird. Die Spannungen beschleunigen die Korrosion des Zahnhalses, weshalb er beim Zähneputzen besonders rasch abgetragen wird.

Unterschiedliche Entwicklungsdauer

Karies: betrifft auch Kinder. Entwicklungsdauer: 200 Tage
Flache Höcker: frühestens bei Jugendlichen, Knirschdauer mind. 10 Jahre
Zahnhalsdefekte + Haarrisse: typisch bei Patienten mittleren Alters
Kerben im Zahnhals: stammen häufig aus der Zeit vor der Pensionierung

Das Zähneputzen reibt beim Zahnhals das Dentin weg. Es entsteht ein keilförmiger Defekt (blauer Pfeil). Das Dentin wird dort durch die Belastung von hinten (roter Pfeil) wegen der Verbiegung des Zahnes über dem Schmelz (rot gezeichnet) immer wieder gequetscht. Deshalb wird es dort weich und kann mit der Zahnbürste abgerieben werden.

A) Vorzeichen: Kaltempfindlichkeit und Kauschmerzen

1) Kaltempfindlichkeit wegen Hyperbalance und anderen Überlastungen
Eine Querkraft drückt einen Höcker zur Seite (1). Der Alveolenrand funktioniert als Drehpunkt. Der Apex bewegt sich zur Gegenseite. Dabei wird die Pulpa im apikalen Desmodont gedehnt. Sie entzündet sich rein mechanisch (ohne Bakterien) und reagiert überempfindlich auf Kälte.

2) Scharfer Aufbissschmerz und steile Höckerwände
Beim Kauen wird ein unsichtbarer Haarriss in der Fissur oder unter einer Füllung gedehnt. Es entsteht sofort ein pulpaler Schmerz. Grosse Frakturgefahr auch ohne Bruxismus.

3) Dumpfer Schmerz nach dem Essen im Abrasionsgebiss
Die schlechte Schneidleistung der flachen Zähne wird durch höhere Kaukräfte kompensiert. Sie belasten das Desmodont, das nach dem Essen dumpf zu schmerzen beginnt.

B) Erste Schäden: eingekerbter Zahnhals und Haarriss

4) Eingekerbter Zahnhals
Die Kerbe im Zahnhalsdefekt zeigt den Ort der Spannungsspitzen (Zug und/oder Druck). Manchmal ist in der Kerbe auch ein Haarriss sichtbar. Je tiefer der Defekt, desto weicher das Dentin und grösser die Gefahr einer Karies oder Pulpitis. Die Frakturgefahr nimmt im hohen Alter erschreckend schnell zu (ca. ab dem 90. Lebensjahr). Dann können in wenigen Jahren wegen Mundtrockenheit, Karies und Zahnhalsdefekten etliche Zähne abbrechen.

5) Haarriss (Schaden durch Zug)
Haarrisse sind inkomplette Frakturen. Das Risswachstum verlängert die Haarrisse bei jedem Aufbissschmerz um einige µm. Es kann Jahre dauern bis zur kompletten Fraktur. Der Haarriss kann zentral oder seitlich liegen, nur bis zur Zahnmitte reichen oder den ganzen Zahn längs von mesial bis distal teilen.

C) Frakturen: Zahn ergänzen, reparieren oder extrahieren

6) Defektfraktur: sehr gute Prognose
Ein Höcker fehlt oder hängt beim Zahnhals noch etwas am Desmodont. In letzterem Fall lässt er sich mit wenig Kraft 1 mm oder mehr zur Seite kippen. Am besten wird er mit einer kleinen Anästhesie ganz entfernt. Nun liegt eine gewöhnliche Defektfraktur vor mit sehr guter Prognose. Der fehlende Teil wird einfach mit Komposit ergänzt.

7) Lateralfraktur: sehr gute Prognose
Der Spalt reicht bis zum mittleren Wurzeldrittel. Der abgebrochene Höcker lässt sich nur wenig bewegen. Nach der Erweiterung des Spaltes wird beim Dehnen sichtbar, ob dass der Spalt wenige Millimeter unter dem Zahnfleisch im seitlichen Parodont endet. Je nach der Geschicklichkeit des Zahnarztes und der Situation im Mund kann eine tief unter das Zahnfleisch reichende Füllung gelegt werden oder wird das Fragment in die Kompositfüllung eingebaut.

8) Zentralfraktur: sehr gute Prognose
Wie eine Lateralfraktur, aber der Spalt liegt mitten im Dach resp. im Boden des Pulpacavums. Eine allfällige Entz¨ndung längs des Frakturspaltes ist analog zu einer parodontalen Entzündung in einer Furkation Das resultierende Tunnel kann mit der Interdentalbürste gesund erhalten werden.

9) Wurzel-Längsfraktur: Prognose schlecht
Der Frakturspalt beginnt entweder beim Zahnhals (dann ist er sichtbar und sondierbar) oder er ist (meist unbemerkt) eine Fortsetzung einer Lateral- oder Zentralfraktur und reicht bis über die Alveolenmitte. In diesen Fällen sind Reparaturen nicht möglich resp. führen zu einem Misserfolg.

Die folgenden Fragen kann auch die Dentalassistentin am Telefon stellen.

Frage	Erste Diagnose und prospektive Therapie
Ist ein Zahn kaltempfindlich?	Okklusionsfehler, evt. mit Haarriss  → Einschleifen
Entsteht ein Blitzschmerz beim Essen? 1
Speziell beim Biss auf ein kleines hartes Körnchen?
Ist der Zahn warmempfindlich? 2	Zeichen der Nekrose
Kommt der dumpfe Schmerz erst nach dem Essen? 3	Okklusionsfehler und Bruxismus  → Einschleifen und Jig
Schmerzt es schon beim Frühstück?
Schmerzt es schon beim Erwachen? 4
Erwachen Sie nachts mit Schmerzen?	schwerer Bruxismus mit hoher Frakturgefahr  → Jig
Haben Sie auch Migräne in der Stirn?
Haben Sie Nacken- und Schulterverspannungen, Physiotherapie? 5

Die Kombination von Okklusionsfehlern und Bruxismus mit Zahnschmerzen und Muskelschmerzen kommt häufig vor. Bruxismus ebnet die Kauflächen ein oder vertieft die Kauzentren, was beides eine Frakturgefahr zur Folge hat.

	Was beachten?
okklusale Abnützung	Sind die Höckerabhänge parallel? Sind Abflussrillen vorhanden? Flachknirscher oder Tiefknirscher?
Zahnhalsdefekte	Gibt es Zahnhalsdefekte mit Kerben?
Funktionelle Mängel	Sind die angefärbten Kontakte beidseitig ähnlich verteilt? Gibt es schwach angefärbte oder fehlende Kontakte? Ist ein Zahn erhöht beweglich?
Haarrisse	Ist ein Haarriss in einem Randwulst sichtbar?

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Okklusale Abnützungen

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Zahnhalsdefekte

	Was intraoperativ beachten?
Pulpa vital	− anamnestisch Blitzschmerzen − kurzer Präparationsschmerz bei der Probebohrung − Kaltempfindlichkeit
Pulpa kaum vital oder devital	− anamnestisch lange anhaltende Schmerzen auf Wärme − lang anhaltender Bohrerschmerz − die Probebohrung liefert fötide Späne
Stresstest	Man dehnt die Kavität mithilfe eines Spatels leicht auseinander. − Entsteht ein Schmerz, so sind die Höcker instabil und sollten gekürzt werden. − Bricht ein Höcker ab, so hat der Höckeraufbau trotzdem eine sehr gute Prognose.

Die Lateral-, Zentral- und Wurzelfrakturen haben fliessende Übergänge. Sie zeigen sich erst nach der sauberen Darstellung des Cavumbodens und der Wurzelkanaleingänge. Werden die beiden Fragmente auseinandergedrückt, so wird der Verlauf des Frakturspaltes deutlicher.

Die tieferen Frakturen lassen sich erst diagnostizieren, wenn der Frakturspalt bis in den Cavumboden erweitert ist. Besonders schwierig sind kombinierte Frakturtypen. Sie haben eine schlechte Prognose. So zum Beispiel bei einem oberen Sechser eine Zentralfraktur zwischen der distobukkalen und palatinalen Wurzel, jedoch eine Wurzelfraktur in der mesiobukkalen Wurzel.

Vorzeichen und Haarrisse (noch ohne Fraktur)

Zu diesen Fällen gehören alle Zähne, die wegen Kauschmerzen eingeschliffen werden. Die Survivalrate nach sieben Jahren über 90% (200 Fälle, ca. 55% Frauen).
Misserfolge stellen sich vor allem bei parodontal geschädigten Zähnen ein, die sich trotz Einschleifen weiter lockern. Bei festen Zähnen sind die Misserfolge sehr selten. So zum Beispiel wenn ein Haarriss übersehen oder unterschätzt wird, letzterer weiter wächst, die Pulpa nekrotisch wird, und der Zahn schliesslich eine Wurzelfraktur erleidet.

Zentral-, Lateral- und Wurzelfrakturen

Misserfolge entstehen, wenn ein Bruchspalt nicht vollständig abgefüllt ist. Der Biofilm im Bruchspalt wird vom Sulcus fluid ernährt und wächst langsam (nach Wochen oder Monaten) ins Desmodont hinein. Typisches Beispiel: wenn eine vermeintliche Zentralfraktur auch eine teilweise Wurzelfraktur ist.

Eine andere Art von Misserfolgen entsteht bei Spalten, die schon viele Monate offen sind. Darin befinden sich impaktierte Speisereste, und der Biofilm reicht bis ans Desmodont. Er kann schon wenige Tage nach dem Verschluss des Bruchspaltes eine schmerzhafte Schwellung in Form einer Epulis verursachen.

Bildet sich um den eingeschlossenen Biofilm eine Tasche oder öffnet sich eine Furkation, so können die Exsudate entweichen und wird der Zahn wieder schmerzfrei. Seine Prognose entspricht dann der eines Zahnes mit einer parodontalen Tasche. Finden die Exsudate keinen Abfluss, so bleibt der Zahn symptomatisch und elongiert rasch. Der intraalveolär eingeschlossene, unzugägliche Biofilm kann nur noch durch eine Wurzelamputation, Hemisektion oder Extraktion entfernt werden.

Therapie

tiefe Kaugrube:
Der Blick auf die Antagonisten zeigt sofort, welche Füllung und welcher Zahn sich am besten mit Komposit erhöhen lässt und welche Höcker am besten zu kürzen sind. Vielleicht kann die Erhöhung auch die Spee-Kurve verbessern oder eine Stufe verkleinern.

Hoher Höcker (Db): Ein hoher Höcker muss gekürzt werden, wenn er einen Kauschmerz verursacht. Meistens kann der Patient nicht genau sagen, welcher Zahn schmerzt, und kommen mehrere Höcker in Frage. zum Beispiel beim Nachbarzahn oder Gegenzahn.

Verbesserung des Kauzentrums (E): In einigen Fällen kann ein überlasteter Zahn zusätzlich entlastet werden, indem die Kaufläche des Nachbarzahns (der vielleicht nur einen schlechten Kontakt hat) verbessert wird (E rechts, vorderer Zahn). Aus solchen Gründen müssen manchmal zwei oder drei Kauflächen korrigiert werden.

Prophylaktische Okklusionsverbesserung: Hat ein Patient schon einmal eine Zahnfraktur gehabt, lohnt sich auch ein Blick auf die nicht-schmerzenden Seitenzähne. Oft finden sich auch dort tief eingesunkene Füllungen oder steile Höckerwinkel. Dann ist ein prophylaktisches Aufbauen und Einschleifen zu empfehlen.